Auflagen betreffend Wechsel in eine günstige Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Details

Kapitelnr.
14.1.04.
Publikationsdatum
28. September 2021
Kapitel
14 Auflagen, Leistungskürzung als Sanktion und Leistungseinstellung
Unterkapitel
14.1. Auflagen & Weisungen

Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Grundsätzliches

Gemäss § 15a Abs. 2 SHG müssen Sozialhilfebeziehende, die in einer zu teuren Krankenversicherung sind, in eine günstige Versicherung wechseln, sobald dies möglich und zumutbar ist. Die Sozialhilfeorgane sind verpflichtet, die Sozialhilfebeziehenden zu einem Wechsel anzuhalten und falls nötig bei einem Wechsel zu unterstützen.

  • Günstige Krankenversicherungsprämie
  • Als günstig gilt eine Krankenversicherungsprämie gemäss Vollzugshilfen der Gesundheitsdirektion (vgl. Wegleitung und Vollzugshilfen für die drei Prämienregionen im Kanton Zürich in der Anlage), wenn sie bei einer Franchise von Fr. 300.- den Betrag der regionalen Durchschnittsprämie (RDP) unterschreitet (Faustregel: RDP minus ein Franken). Die RDP wird vom Eidgenössischen Departement des Innern pro Kanton jeweils Ende Oktober in einer Verordnung (SR 831.309.1) festgelegt und enthält den Einschluss der Unfallversicherung. Die regionalen Durchschnittsprämien für das Jahr 2021 wurden bereits Ende September 2020 vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in einer Tabelle veröffentlicht (vgl. Anlage).

  • Möglichkeit des Wechsels
  • Möglich ist ein Wechsel, wenn die betroffene Person keine Schulden bei der aktuellen Krankenversicherung hat. Bei Ausständen gegenüber der Krankenversicherung muss geprüft werden, ob die Voraussetzungen für eine Schuldenübernahme gegeben sind (vgl. dazu § 22 SHV und § 50 VEG KVG sowie Kapitel 11.1.10 Ziffer 6.2 lit. c).

    Der Wechsel in ein günstigeres Modell der gleichen Krankenversicherung kann auch bei Prämienausständen möglich sein. Das muss im Einzelfall mit der Versicherung abgeklärt werden.

  • Unterstützung durch die Sozialhilfeorgane
  • Sozialhilfebeziehende, die nicht in der Lage sind, selbständig einen Wechsel in eine Krankenversicherung mit günstiger Prämie vorzunehmen, müssen von den Sozialhilfeorganen konkret und bedarfsgerecht dabei unterstützt werden.

    In jedem Fall müssen die betroffenen Personen darauf aufmerksam gemacht werden, wenn ihre Prämie zu teuer und ein Krankenversicherungswechsel angezeigt ist.

  • Zumutbarkeit und Erlass einer Auflage
  • Ist die betroffene Person nicht bereit, in eine günstigere Versicherung zu wechseln, obwohl es möglich wäre, muss der Wechsel mittels Auflage durchgesetzt werden. Ob ein Wechsel für die betroffene Person zumutbar ist, muss vor dem Erlass der Auflage im Rahmen der Verhältnismässigkeitsprüfung beurteilt werden.

    Ist ein Wechsel weder möglich noch zumutbar, darf keine Auflage erteilt werden und es darf auch keine Kürzung des Grundbedarfs erfolgen.

  • Berücksichtigung der effektiven Prämie im Sozialhilfebudget
  • In jedem Fall werden bei der Bemessung des sozialen Existenzminimums die effektiven Krankenversicherungsprämien unter Berücksichtigung der individuellen Prämienverbilligung (IPV) als Auslagen berücksichtigt (§ 15a Abs. 1 SHG). Das Sozialhilfeorgan überweist der Krankenversicherung die volle Restprämie (Prämie minus IPV). Die Restprämie kann mit der Gesundheitsdirektion abgerechnet werden (§ 15 EG KVG).

    Vgl. dazu auch Kapitel 11.1.11

2.Verhältnismässigkeit der Auflage zum Krankenversicherungswechsel

Neben der gesetzlichen Grundlage, welche mit § 15a Abs. 2 SHG gegeben ist, muss eine Auflage auch verhältnismässig sein (vgl. Kapitel 14.1.01, Ziffer 2.1). Sie muss also im Einzelfall geeignet, erforderlich und angemessen sein.

2.1.Eignung der Auflage

Die Auflage, mit welcher eine sozialhilfebeziehende Person zum Wechsel in eine günstige Krankenversicherung angehalten wird, ist geeignet, um den Willen des Gesetzgebers durchzusetzen, dass Sozialhilfebeziehende grundsätzlich in einer günstigen Krankenversicherung obligatorisch krankenversichert sein sollen.

2.2.Erforderlichkeit

Eine Auflage ist dann erforderlich, wenn sich die sozialhilfebeziehende Person weigert, die Krankenversicherung zu wechseln, obwohl dies zumutbar ist (vgl. Ziffer 2.3) und ihr die nötige Hilfe beim Wechsel durch das Sozialhilfeorgan angeboten worden ist (vgl. Ziffer 1 lit. c).

2.3.Angemessenheit

Eine Auflage ist angemessen, wenn der Krankenversicherungswechsel im Einzelfall zumutbar ist und ein überwiegendes öffentliches Interesse gegenüber dem privaten Interesse besteht, in der bisherigen Krankenversicherung zu verbleiben.

  • Zumutbarkeit
    Bei der Beurteilung, ob ein Wechsel im konkreten Einzelfall zumutbar ist, sind insbesondere die Dauer der Sozialhilfeabhängigkeit, die Chance der Ablösung von der Sozialhilfe und die Möglichkeit, sich in einem günstigen Versicherungsmodell zurechtzufinden, zu berücksichtigen (§ 15a Abs. 4 SHG).
    Ein Versicherungswechsel ist beispielsweise zumutbar, wenn
    • Auch im günstigen Krankenversicherungsmodell bisher notwendige Leistungen abgedeckt werden. Das ist u.a. der Fall,
    • sich die betroffene Person auch im neuen Versicherungsmodell gut zurechtfinden wird. Das ist beispielsweise der Fall,
    • wenn eine laufende Therapie auch im neuen Krankenversicherungsmodell weitergeführt werden kann,
    • wenn bei einem speziellen Vertrauensverhältnis zu einer behandelnden Ärztin bzw. einem behandelnden Arzt kein Arztwechsel nötig wird,

      (Darauf ist speziell bei psychischen Erkrankungen und bei langjährigen Haus- und Kinderärztinnen und -ärzten zu achten oder wenn spezifische fachliche und sprachliche Fähigkeiten der Ärztin oder des Arztes für die Behandlung der betroffenen Person hilfreich sind (Psychosomatik-Ausbildung, Behandlung in der Muttersprache bei Personen, die erst wenig Deutsch sprechen etc.). Führt in einer solchen Situation ein Krankenversicherungswechsel zur Verpflichtung, auch den Arzt zu wechseln, wäre der Versicherungswechsel nicht zumutbar.)
    • wenn kein spezielles Vertrauensverhältnis zur behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt besteht. In solchen Fällen kann ein Wechsel in eine günstigere Krankenversicherung auch bei chronisch erkrankten Personen verhältnismässig sein.
    • wenn sie auch nach einer Ablösung von der Sozialhilfe in der Lage sein wird, die Krankenkassenadministration selbständig zu erledigen.

      Bei Krankenversicherungen, bei denen die Versicherten z.B. ärztlich verschriebene Medikamente erst nach deren Bezahlung beziehen und mit der Krankenkasse abrechnen können, ist zu prüfen, ob die betroffene Person in der Lage ist, die Abrechnung selbständig zu machen und allfällige Vorschusszahlungen zu leisten.
    • wenn der Zugang zur medizinischen Grundversorgung ohne Hilfe von Dritten für sie gewährleistet ist.

      Für Personen mit sprachlichen oder kognitiven Schwierigkeiten sind beispielsweise Telmed-Modelle regelmässig ungeeignet und damit nicht zumutbar.
  • Abwägung von öffentlichem und privatem Interesse
    Grundsätzlich besteht ein öffentliches Interesse daran, dass Sozialhilfebeziehende in einer günstigen Krankenversicherung versichert sind, sodass die Restprämienübernahme zulasten der öffentlichen Hand möglichst gering ausfällt. Demgegenüber steht das Interesse der betroffenen Person, die Versicherung oder das Versicherungsmodell selber wählen zu können bzw. nicht gegen ihren Willen zu einem Wechsel gezwungen zu werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Auflage zum Versicherungswechsel einen leichten Eingriff in die persönliche Freiheit darstellt.
    Beispiele:
    • Bei Personen, die bereits länger von der Sozialhilfe unterstützt werden und eine Ablösung nicht unmittelbar bevorsteht, wird das öffentliche Interesse das private Interesse regelmässig überwiegen. Die günstigere Prämie senkt nicht nur die Kosten der öffentlichen Hand, sondern auch das Existenzminimum der betroffenen Person. Das ist im Hinblick auf eine Ablösung von der Sozialhilfe also nicht nur im Interesse der öffentlichen Hand, sondern auch in jenem der betroffenen Person. Weiter müssen auch die günstigen Versicherungen und Versicherungsmodelle die medizinische Grundversorgung nach KVG sicherstellen, sodass der Nachteil eines Versicherungswechsels gering ist.
    • Ist jemand in einer lediglich minimal zu teuren Krankversicherung, kann die Abwägung von privatem und öffentlichem Interesse aber ergeben, dass das private Interesse der freien Wahl der Versicherung bzw. des Versicherungsmodells das staatliche Interesse (minimal tiefere Kosten) überwiegt.
    • Bei Personen, die bevorschussend unterstützt werden oder bei denen eine schnelle Ablösung aus der Sozialhilfe sehr wahrscheinlich ist, dürfte das private Interesse, nicht zu einem Krankenversicherungswechsel gezwungen zu werden, das öffentliche Interesse überwiegen (vgl. auch § 15a Abs. 4 SHG).

3.Ausgestaltung der Auflage betreffend Wechsel in eine günstige Krankenversicherung und Kürzungsandrohung

3.1.Rechtzeitigkeit der Auflage

Die Kündigung der bestehenden Krankenversicherung im Hinblick auf einen Versicherungswechsel im Folgejahr muss bis zum 30. November des laufenden Jahres erfolgen. Eine Auflage muss deshalb in jedem Fall vor Ablauf der Kündigungsfrist ausgesprochen werden. Sie muss zu einem Zeitpunkt ergehen, in welchem es betroffenen Person noch möglich ist, nach Empfang der Auflage den Krankenversicherungswechsel zu vollziehen.

3.2.Klarheit der Auflage

Die Auflage muss den konkret in der Situation der betroffenen Person (bzw. bei Familien der betroffenen Personen) geltenden Betrag für die günstige Krankenversicherungsprämie enthalten (Formel: RDP minus Fr. 1.-; vgl. Ziffer 1 lit. a).

3.3.Kürzungsandrohung

Gemäss § 24 Abs. 1 lit. a Ziffer 8 SHG sind Sozialhilfeleistungen angemessen zu kürzen, wenn die betroffene Person den Wechsel in eine günstige Krankenversicherung verweigert, obwohl er zumutbar und möglich ist. Die entsprechende Kürzungsandrohung kann gleichzeitig mit der Auflage erfolgen. Die Höhe der Kürzung ist maximal die Differenz zwischen der im Folgejahr bei einem Verzicht auf den Krankenversicherungswechsel geltenden monatlichen Prämie und der im konkreten Fall geltenden günstigen Prämie (siehe vorstehend Ziffer 3.1).

Die Kürzung muss im Einzelfall verhältnismässig sein und darf in Bezug auf Dauer und Umfang unter Berücksichtigung allfälliger weiterer Kürzungen das sozialhilferechtliche Kürzungsmaximum nicht überschreiten (vgl. dazu Kapitel 14.2.01).

Rechtsprechung

Praxishilfen

https://www.zh-sozialkonferenz.ch/wp-content/uploads/2020/03/Newsletter_1-20.pdf, S. 3.

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


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