Auflagen betreffend Wechsel in eine günstige Krankenversicherung

Inhaltsverzeichnis

Details

Kapitelnr.
14.1.04.
Publikationsdatum
4. Januar 2021
Kapitel
14 Auflagen, Leistungskürzung als Sanktion und Leistungseinstellung
Unterkapitel
14.1. Auflagen & Weisungen

Rechtsgrundlagen

§ 15a SHG § 19a VRG Art. 93 BGG SKOS-Richtlinien, Kapitel F.1

Erläuterungen

1.Grundsätzliches

Gemäss § 15a Abs. 2 SHG müssen Sozialhilfebeziehende, die in einer zu teuren Kranken-versicherung sind, in eine günstige Versicherung wechseln, sobald dies möglich und zumut-bar ist. Die Sozialhilfeorgane sind verpflichtet, die Sozialhilfebeziehenden zu einem Wechsel anzuhalten und falls nötig bei einem Wechsel zu unterstützen. a. Günstige Krankenversicherungsprämie Als günstig gilt eine Krankenversicherungsprämie gemäss Vollzugshilfen der Gesundheitsdi-rektion (vgl. Wegleitung und Vollzugshilfen für die drei Prämienregionen im Kanton Zürich in der Anlage), wenn sie bei einer Franchise von Fr. 300.- den Betrag der regionalen Durch-schnittsprämie (RDP) unterschreitet (Faustregel: RDP minus ein Franken). Die RDP wird vom Eidgenössischen Departement des Innern pro Kanton jeweils Ende Oktober in einer Verordnung (SR 831.309.1) festgelegt und enthält den Einschluss der Unfallversicherung. Die regionalen Durchschnittsprämien für das Jahr 2021 wurden bereits Ende September 2020 vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in einer Tabelle veröffentlicht (vgl. Anlage). b. Möglichkeit des Wechsels Möglich ist ein Wechsel, wenn die betroffene Person keine Schulden bei der aktuellen Kran-kenversicherung hat. Bei Ausständen gegenüber der Krankenversicherung muss geprüft werden, ob die Voraussetzungen für eine Schuldenübernahme gegeben sind (vgl. dazu § 22 SHV und § 50 VEG KVG sowie Kapitel 11.1.10 Ziffer 6.2 lit. c). Der Wechsel in ein günstigeres Modell der gleichen Krankenversicherung kann auch bei Prämienausständen möglich sein. Das muss im Einzelfall mit der Versicherung abgeklärt werden.

c. Unterstützung durch die Sozialhilfeorgane Sozialhilfebeziehende, die nicht in der Lage sind, selbständig einen Wechsel in eine Kran-kenversicherung mit günstiger Prämie vorzunehmen, müssen von den Sozialhilfeorganen konkret und bedarfsgerecht dabei unterstützt werden. In jedem Fall müssen die betroffenen Personen darauf aufmerksam gemacht werden, wenn ihre Prämie zu teuer und ein Krankenversicherungswechsel angezeigt ist. d. Zumutbarkeit und Erlass einer Auflage Ist die betroffene Person nicht bereit, in eine günstigere Versicherung zu wechseln, obwohl es möglich wäre, muss der Wechsel mittels Auflage durchgesetzt werden. Ob ein Wechsel für die betroffene Person zumutbar ist, muss vor dem Erlass der Auflage im Rahmen der Verhältnismässigkeitsprüfung beurteilt werden.

Ist ein Wechsel weder möglich noch zumutbar, darf keine Auflage erteilt werden und es darf auch keine Kürzung des Grundbedarfs erfolgen.

e. Berücksichtigung der effektiven Prämie im Sozialhilfebudget In jedem Fall werden bei der Bemessung des sozialen Existenzminimums die effektiven Krankenversicherungsprämien unter Berücksichtigung der individuellen Prämienverbilligung (IPV) als Auslagen berücksichtigt (§ 15a Abs. 1 SHG). Das Sozialhilfeorgan überweist der Krankenversicherung die volle Restprämie (Prämie minus IPV). Die Restprämie kann mit der Gesundheitsdirektion abgerechnet werden (§ 15 EG KVG). Vgl. dazu auch Kapitel 11.1.11

2.Verhältnismässigkeit der Auflage zum Krankenversicherungswechsel

Neben der gesetzlichen Grundlage, welche mit § 15a Abs. 2 SHG gegeben ist, muss eine Auflage auch verhältnismässig sein (vgl. Kapitel 14.1.01, Ziffer 2.1). Sie muss also im Einzel-fall geeignet, erforderlich und angemessen sein. 2.1. Eignung der Auflage Die Auflage, mit welcher eine sozialhilfebeziehende Person zum Wechsel in eine günstige Krankenversicherung angehalten wird, ist geeignet, um den Willen des Gesetzgebers durch-zusetzen, dass Sozialhilfebeziehende grundsätzlich in einer günstigen Krankenversicherung obligatorisch krankenversichert sein sollen.

2.2. Erforderlichkeit Eine Auflage ist dann erforderlich, wenn sich die sozialhilfebeziehende Person weigert, die Krankenversicherung zu wechseln, obwohl dies zumutbar ist (vgl. Ziffer 2.3) und ihr die nöti-ge Hilfe beim Wechsel durch das Sozialhilfeorgan angeboten worden ist (vgl. Ziffer 1 lit. c). 2.3. Angemessenheit Eine Auflage ist angemessen, wenn der Krankenversicherungswechsel im Einzelfall zumut-bar ist und ein überwiegendes öffentliches Interesse gegenüber dem privaten Interesse be-steht, in der bisherigen Krankenversicherung zu verbleiben. a. Zumutbarkeit Bei der Beurteilung, ob ein Wechsel im konkreten Einzelfall zumutbar ist, sind insbesondere die Dauer der Sozialhilfeabhängigkeit, die Chance der Ablösung von der Sozialhilfe und die Möglichkeit, sich in einem günstigen Versicherungsmodell zurechtzufinden, zu berücksichti-gen (§ 15a Abs. 4 SHG). Ein Versicherungswechsel ist beispielsweise zumutbar, wenn

  • Auch im günstigen Krankenversicherungsmodell bisher notwendige Leistungen abge-deckt werden. Das ist u.a. der Fall,

wenn eine laufende Therapie auch im neuen Krankenversicherungsmodell weitergeführt werden kann,

wenn bei einem speziellen Vertrauensverhältnis zu einer behandelnden Ärztin bzw. einem behandelnden Arzt kein Arztwechsel nötig wird, (Darauf ist speziell bei psychischen Erkrankungen und bei langjährigen Haus- und Kinderärztinnen und -ärzten zu achten oder wenn spezifische fachliche und sprachliche Fähigkeiten der Ärztin oder des Arztes für die Behandlung der betroffenen Person hilfreich sind (Psychosomatik-Ausbildung, Behandlung in der Muttersprache bei Personen, die erst wenig Deutsch sprechen etc.). Führt in einer solchen Situation ein Krankenversicherungswechsel zur Ver-pflichtung, auch den Arzt zu wechseln, wäre der Versicherungswechsel nicht zumutbar.)

wenn kein spezielles Vertrauensverhältnis zur behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt besteht. In solchen Fällen kann ein Wechsel in eine güns-tigere Krankenversicherung auch bei chronisch erkrankten Personen verhält-nismässig sein.

  • sich die betroffene Person auch im neuen Versicherungsmodell gut zurechtfinden wird.

Das ist beispielsweise der Fall,

wenn sie auch nach einer Ablösung von der Sozialhilfe in der Lage sein wird, die Krankenkassenadministration selbständig zu erledigen. Bei Krankenversicherungen, bei denen die Versicherten z.B. ärztlich ver-schriebene Medikamente erst nach deren Bezahlung beziehen und mit der Krankenkasse abrechnen können, ist zu prüfen, ob die betroffene Person in der Lage ist, die Abrechnung selbständig zu machen und allfällige Vorschuss-zahlungen zu leisten.

wenn der Zugang zur medizinischen Grundversorgung ohne Hilfe von Dritten für sie gewährleistet ist. Für Personen mit sprachlichen oder kognitiven Schwierigkeiten sind bei-spielsweise Telmed-Modelle regelmässig ungeeignet und damit nicht zumut-bar. b. Abwägung von öffentlichem und privatem Interesse Grundsätzlich besteht ein öffentliches Interesse daran, dass Sozialhilfebeziehende in einer günstigen Krankenversicherung versichert sind, sodass die Restprämienübernahme zulasten der öffentlichen Hand möglichst gering ausfällt. Demgegenüber steht das Interesse der be-troffenen Person, die Versicherung oder das Versicherungsmodell selber wählen zu können bzw. nicht gegen ihren Willen zu einem Wechsel gezwungen zu werden. Dabei ist zu be-rücksichtigen, dass die Auflage zum Versicherungswechsel einen leichten Eingriff in die per-sönliche Freiheit darstellt. Beispiele:

  • Bei Personen, die bereits länger von der Sozialhilfe unterstützt werden und eine Ablö-sung nicht unmittelbar bevorsteht, wird das öffentliche Interesse das private Interesse regelmässig überwiegen. Die günstigere Prämie senkt nicht nur die Kosten der öffentli-chen Hand, sondern auch das Existenzminimum der betroffenen Person. Das ist im Hin-blick auf eine Ablösung von der Sozialhilfe also nicht nur im Interesse der öffentlichen Hand, sondern auch in jenem der betroffenen Person. Weiter müssen auch die günsti-gen Versicherungen und Versicherungsmodelle die medizinische Grundversorgung nach KVG sicherstellen, sodass der Nachteil eines Versicherungswechsels gering ist.
  • Ist jemand in einer lediglich minimal zu teuren Krankversicherung, kann die Abwägung von privatem und öffentlichem Interesse aber ergeben, dass das private Interesse der freien Wahl der Versicherung bzw. des Versicherungsmodells das staatliche Interesse (minimal tiefere Kosten) überwiegt.
  • Bei Personen, die bevorschussend unterstützt werden oder bei denen eine schnelle Ab-lösung aus der Sozialhilfe sehr wahrscheinlich ist, dürfte das private Interesse, nicht zu einem Krankenversicherungswechsel gezwungen zu werden, das öffentliche Interesse überwiegen (vgl. auch § 15a Abs. 4 SHG).

3.Ausgestaltung der Auflage betreffend Wechsel in eine günstige Krankenversi-cherung und Kürzungsandrohung

3.1. Rechtzeitigkeit der Auflage Die Kündigung der bestehenden Krankenversicherung im Hinblick auf einen Versicherungs-wechsel im Folgejahr muss bis zum 30. November des laufenden Jahres erfolgen. Eine Auf-lage muss deshalb in jedem Fall vor Ablauf der Kündigungsfrist ausgesprochen werden. Sie muss zu einem Zeitpunkt ergehen, in welchem es betroffenen Person noch möglich ist, nach Empfang der Auflage den Krankenversicherungswechsel zu vollziehen. 3.1. Klarheit der Auflage Die Auflage muss den konkret in der Situation der betroffenen Person (bzw. bei Familien der betroffenen Personen) geltenden Betrag für die günstige Krankenversicherungsprämie ent-halten (Formel: RDP minus Fr. 1.-; vgl. Ziffer 1 lit. a). 3.2. Kürzungsandrohung Gemäss § 24 Abs. 1 lit. a Ziffer 8 SHG sind Sozialhilfeleistungen angemessen zu kürzen, wenn die betroffene Person den Wechsel in eine günstige Krankenversicherung verweigert, obwohl er zumutbar und möglich ist. Die entsprechende Kürzungsandrohung kann gleichzei-tig mit der Auflage erfolgen. Die Höhe der Kürzung ist maximal die Differenz zwischen der im Folgejahr bei einem Verzicht auf den Krankenversicherungswechsel geltenden monatlichen Prämie und der im konkreten Fall geltenden günstigen Prämie (siehe vorstehend Ziffer 3.1). Die Kürzung muss im Einzelfall verhältnismässig sein und darf in Bezug auf Dauer und Um-fang unter Berücksichtigung allfälliger weiterer Kürzungen das sozialhilferechtliche Kür-zungsmaximum nicht überschreiten (vgl. dazu Kapitel 14.2.01).

Rechtsprechung

Praxishilfen

https://www.zh-sozialkonferenz.ch/wp-content/uploads/2020/03/Newsletter_1-20.pdf, S. 3.

Anhänge

- Alle Regionen_Wegleitung günstige Prämien

- BAG Regionale monatliche Durchschnittsprämie RDP 2021 - EG KVG Vollzugshilfe 2020 Prämienregion 1 - EG KVG Vollzugshilfe 2020 Prämienregion 2 - EG KVG Vollzugshilfe 2020 Prämienregion 3 - Region 1_Sortierung Prämien 2021_alle Altersgruppen - Region 1_Sortierung Prämien 2021_Erwachsene mit Kindern - Region 1_Sortierung Prämien 2021_Erwachsene ohne Kinder - Region 1_Sortierung Prämien 2021_junge Erwachsene - Region 1_Vollzugshilfe günstige Prämien 2021 - Region 2_Sortierung Prämien 2021_alle Altersgruppen - Region 2_Sortierung Prämien 2021_Erwachsene mit Kindern - Region 2_Sortierung Prämien 2021_Erwachsene ohne Kinder - Region 2_Vollzugshilfe günstige Prämien 2021 - Region 3_Sortierung Prämien 2021_alle Altersgruppen - Region 3_Sortierung Prämien 2021_Erwachsene mit Kinder - Region 3_Sortierung Prämien 2021_Erwachsene ohne Kinder - Region 3_Sortierung Prämien 2021_junge Erwachsene - Region 3_Vollzugshilfe günstige Prämien 2021 - Raster Auflage KK-Prämien

Abklärung ergibt, KL ist in zu teurer KK, ein Wechsel der KK ist möglich

und

KL verweigert KK-Wechsel trotz im Einzelfall notwendig erbrachter Unterstützung durch SDKeine AuflageAuflage verhältnismässig?Auflage durchführbar?

Gewährung rechtliches Gehör

Auflage in Briefform

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


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