Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
11.1.10.
Publikationsdatum
28. September 2021
Kapitel
11 Weitere Leistungen Soziale Sicherheit
Unterkapitel
11.1. Sozialversicherungsleistungen

Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Vorbemerkung

Am 29. April 2019 hat der Kantonsrat ein neues EG KVG beschlossen, welches zusammen mit der vom Regierungsrat am 25. März 2020 beschlossenen neuen VEG KVG am 1. April 2020 in Kraft getreten ist. Mit dem Gesetz wird ein neues System zur Gewährung von Verbilligungen der Krankenkassenprämien für Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen eingeführt. Geändert werden namentlich die Regelungen zur Bestimmung der Höhe der Prämienverbilligung und zum Verfahren ihrer Ausrichtung. Auch die Zuständigkeit zur Bestimmung und Ausrichtung der Prämienverbilligung hat sich geändert.

Die individuellen Prämienverbilligungen (IPV) sollen erstmals 2021 nach dem neuen System berechnet und ausgerichtet werden. Da das IPV-Verfahren bereits im Frühling des Vorjahres zum Anspruchsjahr beginnen muss (Feststellung der Personen mit Anspruch auf IPV und Zustellung der Antragsformulare an diese Personen), wurde das neue Gesetz am 1. April 2020 in Kraft gesetzt. Die Prämienverbilligungsverfahren bis und mit 2020 sind nach bisherigem Recht abzuwickeln (vgl. Beschluss des Regierungsrates vom 26. Februar 2020, RRB Nr. 175/2020).

2.Grundsätzliches zur Prämienverbilligung

Gemäss Art. 65 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung.

Die für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehenden Mittel (PV-Topf) bestehen aus einem Bundes- und einem Kantonsbeitrag (Art. 66 KVG, § 24 Abs. 1 EG KVG).

Die für die Durchführung der Prämienverbilligung zuständige SVA (§ 25 Abs. 1 EG KVG) bezieht die zur Bestimmung der Prämienverbilligungsberechtigten und zur Berechnung ihres Anspruchs erforderlichen Daten aus den kantonalen Steuerregistern (Register der im ordentlichen Verfahren Veranlagten und Quellensteuerregister) und aus der kantonalen Einwohnerdatenplattform (KEP). Zum Teil sind weitere Daten (z.B. Ausbildungsstatus) erforderlich. Diese holt die SVA direkt bei den Versicherten ein.

Die SVA stellt Personen, deren Prämienverbilligungsanspruch sich aus den amtlichen Registern ergibt bzw. die gemäss vorläufiger Berechnung Anspruch auf Prämienverbilligung haben, von Amtes wegen ein Antragsformular samt Erläuterungen zu (§ 18 Abs. 2 EG KVG, § 23 VEG KVG). Sie weist sie auf das Melderecht (§ 11 Abs. 1 EG KVG, vgl. nachfolgend Ziff. 5.4), die Meldepflicht (§ 12 Abs. 1 EG KVG, vgl. nachfolgend Ziff. 5.4) und die Möglichkeit der Prämienübernahme gemäss § 15 Abs. 1 EG KVG (vgl. nachfolgend Ziff. 6.2 lit. a) hin (§ 13 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit § 23 Abs. 1 VEG KVG).

Gesuche um Ausrichtung oder Anpassung einer Prämienverbilligung können bis 31. März des auf das Anspruchsjahr folgenden Jahres gestellt werden (§ 21 Abs. 1 EG KVG).

3.Höhe der Prämienverbilligung

3.1.Im Allgemeinen

Gemäss dem seit dem 1. April 2020 geltenden Prämienverbilligungssystem müssen KVG-Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von der geschuldeten Krankenkassenprämie einen einkommensunabhängigen Grundbeitrag leisten und vom Rest jenen Teil übernehmen, der einem Prozentsatz ihres Einkommens entspricht (Eigenanteil). Was verbleibt, erhält sie als Prämienverbilligung (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG).

Der Grundbeitrag ergibt sich aus der Differenz zwischen der Referenzprämie und dem Betrag der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie. Die Referenzprämie beträgt 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP; § 4 Abs. 1 EG KVG, § 3 VEG KVG). Die RDP ist der gewichtete Durchschnitt aller Krankenkassenprämien mit tiefster Franchise (Standardprämien). Sie wird vom Bundesrat bzw. vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) jährlich für die drei Prämienregionen des Kantons Zürich je für Kinder, für junge Erwachsene und für (ältere) Erwachsene festgelegt (vgl. SR 831.309.1).

Der Eigenanteil ist der Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person (nebst dem Grundbeitrag) selbst zahlen muss. Der Eigenanteil hängt vom Einkommen ab: Je höher das massgebende Einkommen einer Person, desto höher ist ihr Eigenanteil und desto tiefer ihre Prämienverbilligung. Der Eigenanteil ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit dem sogenannten Eigenanteilssatz (§ 3 Abs. 1 EG KVG).

Zur Veranschaulichung:

Verhältnis der Prämienverbilligung zum Eigenanteil = massgebendes Einkommen von A multipliziert mit dem Eigenanteilsatz (%).
Eigenanteilsatz (%) gemäss § 3 Abs. 2 EG KVG i.V.m. § 2 VEG KVG.

Der Regierungsrat legt den Eigenanteilssatz im Vorjahr zum jeweiligen Anspruchsjahr so fest, dass der PV-Topf voraussichtlich ausgeschöpft wird (§ 3 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 2 VEG KVG).

3.2.Mindestansprüche für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung

Für untere und mittlere Einkommen haben die Kantone die Krankenkassenprämien von Kindern um mindestens 80% und von jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50% zu verbilligen (Art. 65 Abs. 1bis KVG; sog. Mindestgarantie).

Als junge Erwachsene gelten Personen, die am 31. Dezember des Anspruchsjahres 19 bis 25 Jahre alt sind (§ 11 Abs. 1 VEG KVG, vgl. Art. 16a Abs. 1 KVG).

Sie gelten als in Ausbildung stehend, wenn sie gemäss Art. 49bis und 49ter der Verordnung vom 31. Oktober 1947 über die Alters- und Hinterlassenenversicherung (AHVV) in Ausbildung sind (§ 11 Abs. 2 VEG KVG). Gemäss Art. 49bis Abs. 3 AHVV gilt eine Person nicht als in Ausbildung stehend, wenn sie ein durchschnittliches monatliches Erwerbseinkommen erzielt, das höher ist als die maximale volle Altersrente der AHV.

Gemäss § 7 Abs. 2 EG KVG bezieht sich der Mindestanspruch auf Prämienverbilligung von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung auf die Krankenkassenprämie eines günstigen Versicherungsmodells bei einer günstigen Versicherung. Der Regierungsrat hat die Höhe der in diesem Sinn günstigen Prämien festzulegen (§ 12 Abs. 1 VEG KVG). Für das Jahr 2021 hat der Regierungsrat dies mit Beschluss vom 26. Februar 2020 festgelegt (vgl. RRB-Nr. 176/2020, E. 3.b und Dispositiv Ziff. I). Bei Personen mit Wohnsitz im Ausland bezieht sich der Mindestanspruch gemäss § 12 Abs. 2 VEG KVG auf die Prämien, die das EDI gestützt auf Art. 7 der Verordnung über die Prämienverbilligung in der Krankenversicherung für Rentner und Rentnerinnen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder Norwegen wohnen (VPVKEU, SR 832.112.5) festgelegt hat (vgl. Verordnung des EDI über die Preisniveauindizes und die Durchschnittsprämie für den Anspruch auf Prämienverbilligung in der EU, in Island und in Norwegen, SR 832.112.51).

Die Grenzen des mittleren Einkommens nach Art. 65 Abs. 1bis KVG legt der Regierungsrat fest (§ 7 Abs. 3 EG KVG). Dabei bestimmt er die obere Grenze des mittleren Einkommens so, dass die Schwelleneffekte möglichst gering ausfallen (§ 13 Abs. 1 VEG KVG). Der Regierungsrat hat in diesem Sinn für das Jahr 2021 eine Abzugsquote von 60% beschlossen (RRB-Nr. 176/2020, E. 3.a und Dispositiv Ziff. III).

Gemäss § 7 Abs. 3 Satz 2 EG KVG ist die Obergrenze für Familien mit Kindern in Ausbildung ist um einen Drittel höher als für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern (§ 7 Abs. 3 Satz 2 EG KVG). Diese Regelung gilt auch für Alleinerziehende, wenn deren Prämienverbilligung gemeinsam mit jener des Kindes in Ausbildung zu bestimmen ist (§ 13 Abs. 2 VEG KVG; zur gemeinsamen Bestimmung der Prämienverbilligung vgl. unten Ziff. 5.3). Ist eine junge erwachsene Person in Ausbildung aber verheiratet, lebt sie in eingetragener Partnerschaft oder hat sie ein Kind, gilt bei der gemeinsamen Bestimmung der Prämienverbilligung die ordentliche Grenze und nicht die um einen Drittel erhöhte Obergrenze des mittleren Einkommens (§ 13 Abs. 3 VEG KVG).

4.Provisorische und definitive Bestimmung der Prämienverbilligung

Das Bundesrecht schreibt vor, dass bei der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für eine Prämienverbilligung die aktuellsten Einkommens- und Familienverhältnisse berücksichtigt werden und die Prämienverbilligung so ausgerichtet wird, dass die anspruchsberechtigten Personen ihre Prämien nicht vorschussweise bezahlen müssen (Art. 65 Abs. 3 KVG). Um diesen Vorgaben bestmöglich zu entsprechen, sieht das EG KVG ein System von provisorischer und definitiver Bestimmung der Prämienverbilligung vor (§ 19 EG KVG): Im ersten Schritt wird die Prämienverbilligung gestützt auf verhältnismässig alte (und damit ungenaue) Steuerdaten provisorisch bestimmt. Die SVA teilt den Krankenversicherern und den Versicherten bis 15. November die Beträge mit, die sie im Anspruchsjahr als Prämienverbilligung vergüten wird. Die Vergütung entspricht 80% der provisorischen Prämienverbilligung (§ 19 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit § 26 Abs. 2 VEG KVG).

Sobald dann die Steuereinschätzung des betreffenden Anspruchsjahres vorliegt, wird die Prämienverbilligung gestützt auf diese Steuerdaten definitiv berechnet. Ist die definitive Prämienverbilligung höher als die vergütete provisorische Prämienverbilligung, wird dem Krankenversicherer die Differenz zuhanden der versicherten Person vergütet. Ist sie tiefer, wird dem Krankenversicherer die Differenz zulasten der versicherten Person in Rechnung gestellt (§ 19 Abs. 2 EG KVG, § 27 Abs. 5 VEG KVG).

5.Anspruch auf Prämienverbilligung

5.1.Anspruchsberechtigte Personen

Anspruch auf Prämienverbilligung haben nur die KVG-versicherungspflichtigen und auch tatsächlich nach KVG versicherten Personen. Personen, die sich freiwillig dem Versicherungsobligatorium unterstellen oder sich davon befreien lassen, haben keinen Anspruch auf Prämienverbilligung durch den Kanton (vgl. § 3 Abs. 4 EG KVG).

Die Prämienverbilligung wird folgenden Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen gewährt (§ 1 VEG KVG):

a. Personen mit zivilrechtlichem Wohnsitz oder melderechtlicher Niederlassung im Kanton (Wohnsitz), 

b. Personen, die sich im Kanton aufhalten und über eine Kurzaufenthalts- oder eine Aufenthaltsbewilligung verfügen, die mindestens drei Monate gültig ist, 

c. Personen, die in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, in Island oder in Norwegen (EU/EFTA-Staat) wohnen und zu einer der folgenden Personenkategorien gehören: 

  • Grenzgängerinnen und Grenzgänger mit melderechtlichem Aufenthalt im Kanton Zürich, 
  • Grenzgängerinnen und Grenzgänger ohne melderechtlichen Aufenthalt in einem Kanton und mit Arbeitsort im Kanton Zürich, 
  • Bezügerinnen und Bezügern einer Leistung der schweizerischen Arbeitslosenversicherung, wenn sie ihren letzten schweizerischen Wohnsitz im Kanton Zürich hatten, 
  • Familienangehörige gemäss Art. 3 Abs. 2 KVV der vorstehend genannten Personen. 

Der Anspruch auf Prämienverbilligung gegenüber dem Kanton besteht grundsätzlich für die Zeit, während der die Voraussetzungen nach § 1 VEG KVG erfüllt sind. Für interkantonale Wohnsitzwechsel gelten die Sonderregelungen von §§ 34 f. VEG KVG. 

5.2.Massgebendes Einkommen

Das massgebende Einkommen entspricht gemäss § 5 EG KVG der Differenz zwischen den gesamten steuerrechtlichen Einkünften und Abzügen vor einer allfälligen Steuerausscheidung. Hinzugerechnet werden:

a. Verluste aus der Nutzung von Liegenschaften im Privatvermögen. 

b. Freiwillige Beiträge an die berufliche Vorsorge (Säule 2) und Beiträge an die gebundene Selbstvorsorge (Säule 3a). Bei den selbstständig Erwerbenden ist das Erwerbseinkommen nicht um den Betrag reduziert, der bei unselbständig Erwerbenden dem Arbeitnehmerbeitrag für die Säule 2 entspricht. Von den hinzuzurechnenden Säule-2- und Säule-3a-Beiträgen werden deshalb 7,5% der Einkünfte aus selbständiger Erwerbstätigkeit abgezogen, maximal aber die tatsächlich geleisteten Säule-2- und Säule-3a-Beiträge (§ 4 Abs. 2 VEG KVG). 

c. Zuwendungen an gemeinnützige Organisationen, 

d. 10% des steuerbaren Gesamtvermögens nach Abzug folgender Freibeträge: 

  • Fr. 150 000.-- bei Verheirateten und Personen mit Kindern im gleichen Haushalt, 
  • Fr. 75 000.-- bei den übrigen Personen. 

Bei Personen, die der ordentlichen Steuerveranlagung durch den Kanton Zürich unterstehen, wird für die Bestimmung des massgebenden Einkommens auf die aktuellste Steuereinschätzung abgestellt. Einschätzungen für Steuerperioden, die mehr als vier Jahre hinter dem Anspruchsjahr zurückliegen, werden nicht berücksichtigt. Liegt keine in diesem Sinn aktuelle Steuereinschätzung vor, wird auf die aktuellste Steuererklärung abgestellt. Ist auch eine solche nicht vorhanden, wird auf andere Ausweise über das Einkommen abgestellt (§ 9 EG KVG, § 4 VEG KVG). 

Bei Personen, die in einem anderen Kanton ordentlich veranlagt werden, entspricht das massgebende Einkommen 90% des steuerbaren Gesamteinkommens gemäss den Steuerdaten für die direkte Bundessteuer, zuzüglich 10% des steuerbaren Vermögens, soweit das Vermögen die Freibeträge nach § 5 Abs. 1 lit. d EG KVG übersteigt, wobei in den Steuerdaten nicht erfasstes Einkommen hinzugerechnet wird (§ 5 VEG KVG). Dies betrifft z.B. junge Erwachsenen in Ausbildung, bei denen die Prämienverbilligung gemeinsam mit jener der Eltern (bzw. eines Elternteils) zu bestimmen ist (§ 6 Abs. 1 lit. d EG KVG). Hier sind die finanziellen Verhältnisse der Eltern (bzw. des Elternteils) zu berücksichtigen, und zwar auch dann, wenn die Eltern nicht im Kanton Zürich wohnen (und hier keine Prämienverbilligung erhalten). 

Bei Personen, die im Kanton Zürich der Quellensteuer unterliegen, wird das Bruttoeinkommen gemäss den Vorgaben des Quellensteuerrechts in steuerbares Einkommen umgerechnet. Das massgebende Einkommen entspricht dem steuerbaren Einkommen zuzüglich 10% des Vermögens, soweit das Vermögen die Freibeträge nach § 5 Abs. 1 lit. d EG KVG übersteigt. Von der Quellensteuer nicht erfasstes Einkommen wird hinzugerechnet (§ 16 EG KVG in Verbindung mit § 7 VEG KVG). 

Bei Personen, die weder in der Schweiz ordentlich veranlagt noch im Kanton Zürich an der Quelle besteuert werden, entspricht das massgebende Einkommen 80% des Bruttoeinkommens zuzüglich 10% des Vermögens, soweit das Vermögen die Freibeträge nach § 5 Abs. 1 lit. d EG KVG übersteigt (§ 8 VEG KVG). 

Hat eine Person Wohnsitz im Ausland, wird das in der Schweiz erzielte Einkommen an das Preisniveau im Ausland angepasst (§ 17 Abs. 2 EG KVG, § 9 VEG KVG). 

Für Personen ab dem vollendeten 18. Altersjahr ist bis zum Vorliegen der ersten Steuereinschätzung ein Einkommen von null Franken massgebend. Die Meldepflicht gemäss § 12 Abs. 1 EG KVG und die Überprüfung der Prämienverbilligung gemäss § 19 EG KVG bleiben vorbehalten (§ 10 EG KVG). 

Betreffend das massgebende Einkommen bei gemeinsamer Bestimmung der Prämienverbilligung vgl. nachfolgend Ziff. 5.3 lit. b. 

5.3.Gemeinsame Bestimmung der Prämienverbilligung

Grundsätzliches

Für gewisse Personengruppen wird die Höhe der Prämienverbilligung gemeinsam bestimmt. So für gemeinsam besteuerte Erwachsene, namentlich im gleichen Haushalt lebende Eheleute (§ 6 Abs. lit. a EG KVG). 

Ebenso ist bei Eltern (bzw. einem Elternteil) und minderjähren Kindern, die im gleichen Haushalt leben, die Prämienverbilligung gemeinsam zu bestimmen (§ 6 Abs. 1 lit. b EG KVG, § 14 VEG KVG). Minderjährig ist ein Kind, solange es das 18. Altersjahr noch nicht vollendet hat. Im Rahmen des EG KVG gilt eine Person jedoch für das ganze Jahr, in dem es 18 Jahre alt wird, noch als minderjährig, da gemäss § 8 EG KVG das Alter am Ende des Vorjahres für das ganze Jahr massgebend ist. Als (für das ganze Jahr) volljährig gilt das Kind erst in dem Jahr, in dem es 19 Jahre alt wird. Solange es am Ende des Anspruchsjahres 18 Jahre oder jünger ist, ist seine Prämienverbilligung zusammen mit jener der Eltern oder des Elternteils zu bestimmen. 

Leben die Eltern nicht zusammen, wird die Prämienverbilligung des minderjährigen Kindes gemeinsam mit derjenigen des Elternteils bestimmt, in dessen Haushalt es (hauptsächlich) lebt (§ 6 Abs. 1 lit. c EG KVG). Leben die Eltern und das minderjährige Kind im gleichen Haushalt, werden die Eltern aber separat besteuert, wird die Prämienverbilligung des minderjährigen Kindes gemeinsam mit derjenigen des Elternteils bestimmt, der über das höhere Einkommen verfügt (§ 6 Abs. 1 lit. d EG KVG). 

Wenn das minderjährige Kind weder bei den Eltern noch bei einem Elternteil lebt, ist die Prämienverbilligung für das Kind separat zu bestimmen. Liegen keine separaten Steuerdaten vor, ist dabei von einem Einkommen und Vermögen von Fr. 0 auszugehen (§ 10 Abs. 1 EG KVG analog). 

Ferner wird die Prämienverbilligung von jungen Erwachsenen in Ausbildung gemeinsam mit jener der Eltern bestimmt, allerdings nur dann, wenn die bzw. der junge Erwachsene von den Eltern finanziell abhängig ist (§ 6 Abs. 1 lit. e EG KVG). Die Unterhaltspflicht wird als gegeben erachtet, wenn für die bzw. den jungen Erwachsenen in Ausbildung eine Ausbildungszulage gemäss Art. 3 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes vom 24. März 2006 über die Familienzulagen (FamZG) bezogen wird. Der Nachweis der Unterhaltspflicht kann aber auch auf andere Weise erbracht werden (§ 16 Abs. 1 VEG KVG, § 28 VEG KVG). 

Ist eine junge erwachsene Person in Ausbildung verheiratet oder verpartnert und lebt sie mit dem Ehe- oder eingetragenen Partner zusammen, tritt § 6 Abs. 1 lit. a EG KVG (gemeinsame Bestimmung der Prämienverbilligung bei gemeinsam besteuerten Erwachsenen) mit § 6 Abs. 1 lit. e EG KVG (gemeinsame Bestimmung der Prämienverbilligung von Eltern und jungen Erwachsenen) in Konkurrenz. In solchen Fällen soll der Aspekt der Ehe bzw. Partnerschaft vorgehen, d.h. die Prämienverbilligung wird gemeinsam mit dem (Ehe-)Partner der bzw. des jungen Erwachsenen in Ausbildung (und nicht mit dessen Eltern) bestimmt (§ 16 Abs. 2 VEG KVG). 

Die Prämienverbilligung von jungen Erwachsenen in Ausbildung, die mit den nicht gemeinsam besteuerten Eltern zusammenleben, wird gemeinsam mit jener desjenigen Elternteils bestimmt, der das höhere massgebende Einkommen hat (§ 16 Abs. 3 VEG KVG). 

Auch bei gemeinsamer Bestimmung der Prämienverbilligung hat jede Person einen eigenen materiellen Anspruch auf Prämienverbilligung, wobei dieser bei minderjährigen Kindern von der Inhaberin oder dem Inhaber der elterlichen Sorge wahrgenommen wird. Nur die Bestimmung der Höhe der Prämienverbilligung erfolgt in einem gemeinsamen Verfahren. 

Bei der gemeinsamen Bestimmung der Prämienverbilligung werden auch die Referenzprämien der erfassten Personen zusammengezählt (§ 6 Abs. 3 EG KVG). Die Prämienverbilligung wird entsprechend der Höhe der Referenzprämien der von der gemeinsamen Prämienverbilligungsbestimmung erfassten Personen auf diese verteilt (§ 6 Abs. 4 EG KVG). 

Massgebendes Einkommen 

Liegt eine gemeinsame Steuereinschätzung oder Steuererklärung vor, richtet sich das massgebende Einkommen danach. Dieser Fall liegt bei Verheirateten vor, die in rechtlich und tatsächlich ungetrennter Ehe leben. In den übrigen Fällen werden die massgebenden Einkommen der von der gemeinsamen Prämienverbilligungsbestimmung erfassten Personen zusammengezählt (§ 6 Abs. 2 EG KVG). Dabei gelten folgende Besonderheiten:

  • Einkommen und Vermögen minderjähriger Kinder 

In seltenen Fällen (insbesondere bei hohem Einkommen oder Vermögen) liegen für das minderjährige Kind separate Steuerdaten vor. In einem solchen Fall sollen das Einkommen und Vermögen des Kindes unberücksichtigt bleiben, wenn seine Prämienverbilligung zusammen mit derjenigen seiner Eltern oder eines Elternteils zu bestimmen ist (§ 15 Abs. 1 VEG KVG). Der Hintergrund dieser Bestimmung liegt darin, dass ein hohes Vermögen oder Einkommen des Kindes dazu führen könnte, dass das gemeinsame massgebende Einkommen von Eltern und Kind so hoch ist, dass kein Anspruch auf Prämienverbilligung bestehen würde. Damit würde es zu einer Unterstützungspflicht des Kindes gegenüber seinen Eltern, kommen, was zu vermeiden ist. Das gilt auch für Fälle, in denen ein Kind ein hohes Vermögen hat, ohne separat besteuert zu werden. Deshalb können die Eltern in solchen Fällen verlangen, dass das Kindsvermögen bei der Berechnung der Prämienverbilligung nicht berücksichtigt wird (§ 15 Abs. 2 VEG KVG). 

Ist das massgebende Einkommen des Kindes höher als eine einfache volle AHV-Rente, erhält es keine Prämienverbilligung (§ 15 Abs. 1 Satz 2 VEG KVG). 

Wenn das minderjährige Kind weder bei den Eltern noch bei einem Elternteil lebt und liegen keine separaten Steuerdaten vor, ist für das minderjährige Kid von einem Einkommen und Vermögen von Fr. 0 auszugehen (§ 10 Abs. 1 EG KVG analog). 

  • Bestimmung der Prämienverbilligung der jungen Erwachsenen 

Bei der Bestimmung der Prämienverbilligung von jungen Erwachsenen in Ausbildung werden die Referenzprämien und massgebenden Einkommen der Eltern einschliesslich minderjähriger (nicht aber volljähriger) Kinder berücksichtigt, sofern auch die Eltern im Kanton eine Prämienverbilligung beantragt haben (§ 17 Abs. 1 VEG KVG). 

Wenn hingegen die Eltern keine Prämienverbilligung beantragt haben, werden nur die Eltern in die gemeinsame Prämienverbilligungsbestimmung miteinbezogen werden, nicht aber die anderen minderjährigen, volljährigen und in Ausbildung stehenden Kinder (§ 17 Abs. 2 VEG KVG). Unter Umständen stellen die Eltern auch erst später einen Antrag auf Ausrichtung von Prämienverbilligung. In diesem Fall gilt § 17 Abs. 1 VEG KVG. Wohnen die Eltern im Kanton Zürich, kann für die finanziellen Verhältnisse auf die Steuerdaten abgestellt werden. Andernfalls ist die entsprechende Deklaration der bzw. des jungen Erwachsenen in Ausbildung massgebend (vgl. § 24 Abs. 2 VEG KVG). 

Bei der Bestimmung der Prämienverbilligung von jungen Erwachsenen in Ausbildung bleiben andere junge Erwachsene in Ausbildung auf jeden Fall unberücksichtigt. 

Haben die Eltern (und allfällige minderjährige Kinder) Wohnsitz im Kanton, wird die Referenzprämie gestützt auf die Prämienregion, in der sie wohnen, bestimmt. Wohnen sie hingegen in einem andern Kanton, wird auf die Referenzprämien der für die junge erwachsene Person in Ausbildung gültigen Prämienregion abgestellt (§ 17 Abs. 3 VEG KVG). Wohnen die Eltern im Ausland, beträgt die Referenzprämie gemäss § 17 Abs. 4 VEG KVG 60% der Durchschnittsprämien, die das EDI gestützt auf Art. 7 VPVKEU festgelegt hat (vgl. SR 832.112.51). 

  • Bestimmung der Prämienverbilligung der Eltern 

Bei der gemeinsamen Prämienverbilligungsbestimmung von Eltern (samt minderjähriger Kinder) mit Wohnsitz im Kanton und jungen erwachsenen Kindern in Ausbildung werden bei der Berechnung der Prämienverbilligung für die Eltern (und ihrer minderjährigen Kinder) die Referenzprämien und Einkommen der Eltern (samt minderjähriger Kinder) sowie aller ihrer jungen erwachsenen Kinder in Ausbildung berücksichtigt, soweit sie im Kanton eine Prämienverbilligung beantragt haben. 

  • Personen mit Wohnsitz in der Schweiz und im Ausland 

Zu einer gemeinsamen Berechnung der Prämienverbilligung kann es auch unter Personen kommen, die teils in der Schweiz, teils im Ausland leben, z.B. wenn der Ehemann im Kanton Zürich wohnt und arbeitet, seine Ehefrau mit den Kindern aber im Ausland leben (vgl. § 1 lit. c Ziff. 4 VEG KVG). In diesem Fall wird die Prämienverbilligung auf der Grundlage des Schweizer Preisniveaus bestimmt, unter Berücksichtigung des Preisniveau-Unterschieds zum ausländischen Wohnsitzstaat (§ 19 Abs. 1 VEG KVG). Die Umrechnung erfolgt anhand des Faktors, den das EDI in Anwendung von Art. 6 Abs. 2 VPVKEU erlassen hat. 

5.4.Veränderung der Verhältnisse

Veränderung der persönlichen Verhältnisse 

Verändern sich persönliche Verhältnisse einer Person, kann sie im Folgejahr eine Anpassung der Prämienverbilligung verlangen, wenn sie aufgrund der Veränderung eine wesentlich höhere Prämienverbilligung zugute hätte (Melderecht, § 11 Abs. 1 EG KVG). Umgekehrt muss eine Person der SVA eine Veränderung der persönlichen Verhältnisse melden, wenn dies zu einer wesentlich tieferen Prämienverbilligung führt (Meldepflicht, § 12 Abs. 1 EG KVG). 

Der Regierungsrat hat die Wesentlichkeitsgrenzen festzulegen (§ 13 Abs. 2 EG KVG). Nach § 31 VEG KVG besteht die Meldepflicht aufgrund der Änderung der persönlichen Verhältnisse, wenn die Änderung zu einer Verminderung der provisorisch bestimmten Prämienverbilligung um mindestens Fr. 1'200.-- pro Jahr führt. Ist die Prämienverbilligung mehrerer Personen gemeinsam zu bestimmen, gilt dieser Betrag für die ganze Gruppe. Demgegenüber wird jede Änderung der persönlichen Verhältnisse, die zu einer höheren Prämienverbilligung führt, berücksichtigt, unabhängig davon, wie hoch die finanziellen Auswirkungen auf die Prämienverbilligung sind. 

Für folgende Veränderungen der persönlichen Verhältnisse bestehen besondere Bestimmungen, welche teilweise eine Ausnahme von der Meldepflicht nach § 31 VEG KVG vorsehen: 

  • Wohnsitzwechsel innerhalb des Kantons Zürich: Bei einem Wechsel der Prämienregion innerhalb des Kantons wird die provisorisch bestimmte Prämienverbilligung unmittelbar nach Geltendmachung des höheren Prämienverbilligungsanspruchs (und nicht erst im Folgejahr) an die neue Prämienregion angepasst (§ 32 Abs. 1 VEG KVG). Führt der Umzug zu einer tieferen provisorischen Prämienverbilligung, besteht keine Meldepflicht nach § 31 Abs. 1 VEG KVG (§ 32 Abs. 2 VEG KVG). Bei der definitiven Bestimmung der Prämienverbilligung wird der Wohnsitzwechsel von Amtes wegen berücksichtigt. 
  • Zuzug aus einem anderen Kanton: Bei Zuzug aus einem anderen Kanton bleibt während des ganzen Jahres derjenige Kanton für die Ausrichtung der Prämienverbilligung zuständig, in dem die Person am 1. Januar Wohnsitz hatte (Art. 8 Abs. 1 Verordnung vom 7. November 2007 über den Bundesbeitrag zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung; VPVK, SR 832.112.4). Die zuziehende Person kann dann ab Beginn bis 31. März des Folgejahres (vgl. § 21 Abs. 1 EG KVG) für das Folgejahr des Zuzugs in den Kanton eine Prämienverbilligung beantragen (§ 33 Abs. 1 VEG KVG). Die Zuzugsgemeinde weist die Person auf diese Möglichkeit hin (vgl. § 58 Abs. 1 VEG KVG). Der im Folgejahr gestellte Antrag für das Zuzugsjahr gilt dann auch für das Folgejahr als gestellt (vgl. § 30 VEG KVG). Zu den mit dem Antrag einzureichenden Unterlagen siehe § 33 Abs. 2 und 3 VEG KVG. 
  • Wegzug in einen anderen Kanton: Verlegt eine Person ihren Wohnsitz in einen anderen Kanton, bleibt der Kanton Zürich für das ganze Wegzugsjahr zuständig (vgl. Art. 8 Abs. 1 VPVK). Aus Gründen der Verfahrensvereinfachung wird die Prämienverbilligung nicht an die neue ausserkantonale Prämienregion angepasst, d.h. die Prämienverbilligung richtet sich für das Wegzugsjahr nach der bisherigen Prämienregion. (§ 34 Abs. 1 VEG KVG), womit auch die Referenzprämie unverändert bleibt. Eine Meldepflicht nach § 31 Abs. 1 VEG KVG besteht in einem solchen Fall nicht (§ 34 Abs. 2 VEG KVG). Untersteht die Person der ordentlichen Steuerveranlagung, erfolgt die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung aufgrund der Steuereinschätzung des Vorjahres zum Wegzugsjahr (§ 34 Abs. 3 VEG KVG). Untersteht die wegziehende Person hingegen der Quellenbesteuerung durch den Wohnsitzkanton, liegen im Gegensatz zur ordentlichen Steuerveranlagung in der Regel auch für das Wegzugsjahr Steuerdaten vor, weshalb die definitive Prämienverbilligung gestützt darauf bestimmt werden kann. Die Einkommensdaten des Zeitraums, für den Quellensteuerdaten vorliegen, werden auf das ganze Jahr hochgerechnet. Gestützt darauf wird die Prämienverbilligung bestimmt und diese anteilsmässig vergütet. 
  • Zuzug aus dem Ausland: Zieht eine prämienverbilligungsberechtigte Person vom Ausland in den Kanton Zürich, hat sie ab Zuzugsdatum Anspruch auf Prämienverbilligung. Da ihr Einkommen im Zuzugsjahr aber erst an dessen Ende einigermassen verlässlich feststeht, kann sie ihren Anspruch erst im Folgejahr zum Zuzug geltend machen. Unter Beachtung der Verjährungsfrist nach § 21 Abs. 1 EG KVG kann der Antrag ab Beginn bis 31. März des Folgejahres gestellt werden (§ 35 Abs. 1 VEG KVG). Der im Folgejahr gestellte Antrag für das Zuzugsjahr gilt auch für das Folgejahr als gestellt (vgl. § 30 VEG KVG). Zu den mit dem Antrag einzureichenden Unterlagen siehe § 35 Abs. 2 und 3 VEG KVG. Das Einkommen wird auf das ganze Jahr hochgerechnet und die Prämienverbilligung wird anteilsmässig für die Zeit ab Zuzug bestimmt. 
  • Wegzug ins Ausland: Zieht eine Person ins Ausland, verliert sie ihren Prämienverbilligungsanspruch, unter Vorbehalt der Sonderregelungen für Personen mit Wohnsitz im Ausland und Anspruch auf Prämienverbilligung gemäss § 1 lit. c VEG KVG (§ 36 Abs. 1 VEG KVG). Hat die Person für das Folgejahr bereits ein Prämienverbilligungsgesuch gestellt, fällt dieses dahin. Untersteht die wegziehende Person der ordentlichen Steuerveranlagung, muss sie gemäss Steuerrecht dem Steueramt vor dem Wegzug eine Steuererklärung für das Wegzugsjahr einreichen. Die definitive Prämienverbilligung erfolgt aufgrund der Steuereinschätzung des Wegzugsjahres, wobei das Einkommen auf das ganze Jahr hochgerechnet wird und die Prämienverbilligung anteilsmässig für die Zeit bis zum Wegzug bestimmt wird. Eine Meldepflicht nach § 31 Abs. 1 VEG KVG besteht hier nicht (§ 36 Abs. 2 VEG KVG). 
  • Prämienverbilligung bis zum Ausbildungsabschluss: Schliesst eine junge erwachsene Person ihre Ausbildung ab, ist ihre Prämienverbilligung fortan nicht mehr gemeinsam mit jener der Eltern oder des Elternteils zu bestimmen. Mit Abschluss der Ausbildung endet ihre Prämienverbilligung. Ein Antrag auf Prämienverbilligung für das Folgejahr fällt dahin (§ 37 Abs. 1 VEG KVG). Während die provisorische Prämienverbilligung bis zum Ausbildungsabschluss unverändert bleibt, wird die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung aufgrund der finanziellen Verhältnisse des Vorjahres zum Jahr des Ausbildungsabschlusses (ersatzweise eines früheren Jahres) bestimmt (§ 37 Abs. 2 lit. a VEG KVG). Bei den Eltern hingegen wird für die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung für den Zeitraum bis zum Ausbildungsabschluss auf die finanziellen Verhältnisse des Jahres, in dem die Ausbildung abgeschlossen wurde (ersatzweise eines früheren Jahres) abgestellt (§ 37 Abs. 2 lit. b VEG KVG). 
  • Prämienverbilligung ab Ausbildungsabschluss: Ist die Ausbildung abgeschlossen, kann die junge erwachsene Person ab Beginn bis 31. März des Folgejahres (vgl. § 21 Abs. 1 EG KVG) einen neuen Prämienverbilligungsantrag für die Zeit ab Ausbildungsabschluss stellen (§ 38 Abs. 1 VEG KVG), unter Einreichung der Steuererklärung oder anderer Ausweise über die finanziellen Verhältnisse im Jahr des Ausbildungsabschlusses (§ 38 Abs. 2 VEG KVG). Die provisorische und die definitive Prämienverbilligung für diesen Zeitraum werden aufgrund des gesamten Einkommens bestimmt, das sie im Jahr des Ausbildungsabschlusses erzielt hat, wobei das bis zum Ausbildungsabschluss erzielte Einkommen abgezogen wird (§ 38 Abs. 3 lit. a VEG KVG). Für das Vermögen ist der Stand am Ende des Jahres des Ausbildungsabschlusses massgebend (§ 38 Abs. 3 lit. b VEG KVG). 
  • Prämienverbilligung bis zur Wiederaufnahme der Ausbildung: Mit der Wiederaufnahme endet eine laufende Prämienverbilligung und ein Antrag auf Prämienverbilligung für das Folgejahr entfällt (§ 39 Abs. 1 VEG KVG). Eine allfällige provisorische Prämienverbilligung bleibt bis zur Wiederaufnahme der Ausbildung unverändert. Die definitive Prämienverbilligung für den Zeitraum bis zur Wiederaufnahme wird aufgrund der finanziellen Verhältnissen im Vorjahr zum Jahr der Wiederaufnahme bestimmt (§ 39 Abs. 2 VEG KVG). 
  • Prämienverbilligung ab Wiederaufnahme der Ausbildung: Für die Zeit ab Wiederaufnahme der Ausbildung kann die junge erwachsene Person ab Beginn bis 31. März des Folgejahres einen Antrag auf Prämienverbilligung für die Zeit ab Wiederaufnahme stellen. Die Prämienverbilligung wird für diese Zeit nach § 40 Abs. 1 VEG KVG gemeinsam mit jener der Eltern oder des für die betroffene Person massgeblichen Elternteils bestimmt (§ 6 Abs. 1 lit. e EG KVG; vgl. vorstehend Ziff. 5.3 lit. a). Auch in diesem Fall hat die junge erwachsene Person Unterlagen über die finanziellen Verhältnisse des Jahres der Wiederaufnahme der Ausbildung im Sinne von § 38 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 VEG KVG einzureichen (§ 40 Abs. 2 VEG KVG). Die provisorische und die definitive Prämienverbilligung für die Zeit ab Wiederaufnahme der Ausbildung werden aufgrund ihres im ganzen Jahr der Wiederaufnahme erzielten Einkommens bestimmt, abzüglich des bis zur Wiederaufnahme erzielten Einkommens (§ 40 Abs. 3 lit. a Ziff. 1 VEG KVG). Für das Vermögen ist der Stand am Ende des Jahres der Wiederaufnahme der Ausbildung massgebend (§ 40 Abs. 3 lit. a Ziff. 2 VEG KVG). Bei den Eltern oder dem Elternteil wird auf die finanziellen Verhältnisse im Jahr der Wiederaufnahme der Ausbildung abgestellt (§ 40 Abs. 3 lit. b VEG KVG). 
  • Beginn und Ende einer Ehe oder eingetragenen Partnerschaft: § 41 VEG KVG regelt die Geltendmachung und Berechnung der Prämienverbilligung von Personen, die heiraten oder eine eingetragene Partnerschaft begründen und deren Prämienverbilligung deshalb gemäss § 6 Abs. 1 lit. a und b EG KVG gemeinsam zu bestimmen ist. Ebenso regelt er den Fall der Auflösung einer Ehe oder eingetragenen Partnerschaft, der zur fortan separaten Bestimmung der Prämienverbilligung führt. Massgebend für die Bestimmung der Prämienverbilligung ist nicht der Zivilstand, sondern die steuerrechtliche Situation: Lösen Verheiratete den gemeinsamen Wohnsitz auf oder lassen sie sich gerichtlich trennen, werden sie einzeln besteuert und ist die Prämienverbilligung separat zu bestimmen, auch wenn die Personen nicht geschieden sind. Beginnt oder endet die gemeinsame Bestimmung der Prämienverbilligung, bleiben die provisorischen Prämienverbilligungen des Änderungsjahres unverändert. Bereits gestellte Anträge auf Prämienverbilligung für das Folgejahr fallen dahin (§ 41 Abs. 1 VEG KVG). Die betroffenen Personen können dann ab Beginn bis 31. März des Folgejahres für das Folgejahr erneut eine Prämienverbilligung beantragen (§ 41 Abs. 2 VEG KVG). Die provisorische Prämienverbilligung des Folgejahres wird aufgrund der Steuerdaten des Änderungsjahres bestimmt, bei neu Verheirateten bzw. Verpartnerten also aufgrund der ersten gemeinsamen Steuererklärung und bei neu Getrennten aufgrund der ersten separaten Steuererklärungen des Trennungsjahres. Die definitive Bestimmung der Prämienverbilligung des Änderungsjahres beruht auf den (gemeinsamen oder separaten) definitiven Steuerdaten des Änderungsjahres (§ 41 Abs. 3 und 4 VEG KVG). 
  • Geburt eines Kindes: Beziehen die Eltern im Jahr der Geburt des Kindes eine Prämienverbilligung, wird diese im Geburtsjahr von Amtes wegen auf das Neugeborene ausgedehnt. Ein für das Folgejahr gestellter Antrag auf Prämienverbilligung wird entsprechend erweitert. Allfällige Veränderungen der finanziellen Verhältnisse werden nicht von Amtes wegen berücksichtigt (§ 42 Abs. 1 VEG KVG). Die Prämienverbilligung der Eltern und des Kindes wird also aufgrund der früheren finanziellen Verhältnisse neu bestimmt. Eine Anpassung an veränderte finanzielle Verhältnisse wird nur auf Antrag und nur dann erfolgen, wenn die Wesentlichkeitsgrenze nach § 45 VEG KVG erreicht wird. Beziehen die Eltern keine Prämienverbilligung, können die Eltern ab Beginn bis 31. März des Folgejahres für die Zeit ab Geburt des Kindes eine Prämienverbilligung beantragen (§ 42 Abs. 2 VEG KVG). Die Regelungen gemäss § 42 Abs. 1 und 2 VEG KVG gelten auch für die nach § 6 Abs. 1 lit. c und d EG KVG massgebenden Elternteile, wenn die Eltern nicht gemeinsam besteuert werden (§ 42 Abs. 3 VEG KVG). 
  • Tod einer Person: Stirbt eine Person, wird ihre Prämienverbilligung mit dem Tod eingestellt. Ein bereits gestellter Prämienverbilligungsantrag für das Folgejahr fällt dahin (§ 43 VEG KVG). Stirbt ein/e Ehepartner/in oder ein/e Partner/in einer eingetragenen Partnerschaft, bleibt die provisorische Prämienverbilligung, die dem oder der Überlebenden ausgerichtet wird, im Todesjahr unverändert (§ 44 Abs. 1 VEG KVG). Ein vom Paar für das Folgejahr bereits gestellter Prämienverbilligungsantrag fällt dahin. Die überlebende Person kann ab Beginn bis 31. März des Folgejahres für das Folgejahr eine neue Prämienverbilligung beantragen (§ 44 Abs. 2 VEG KVG). Zu den mit dem Antrag einzureichenden Unterlagen und zur Bestimmung der provisorischen Prämienverbilligung siehe § 44 Abs. 3 und 4 VEG KVG. Die definitive Prämienverbilligung für das Todesjahr bis zum Todesfall wird aufgrund der Steuerdaten des Paares für diesen Zeitraum bestimmt. Die definitive Prämienverbilligung für das Todesjahr ab Todesfall wird aufgrund der Steuerdaten der überlebenden Person für diesen Zeitraum bestimmt (§ 44 Abs. 5 VEG KVG). 

Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse 

Sinkt das Bruttoeinkommen einer Person um mindestens Fr. 10'000.-- pro Jahr, kann sie im Folgejahr die Anpassung der oder die Ausrichtung einer provisorischen Prämienverbilligung für das Änderungsjahr beantragen (Melderecht; § 11 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit § 45 Abs. 1 VEG KVG). 

Erhöht sich das Bruttoeinkommen einer Person, die Prämienverbilligung bezieht, um mindestens Fr. 10'000.-- pro Jahr, muss sie dies der SVA nach Eintritt der Änderung melden (Meldepflicht; § 12 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit § 45 Abs. 2 VEG KVG). 

Ist die Prämienverbilligung mehrerer Personen gemeinsam zu bestimmen, gelten die Beträge nach § 45 Abs. 1 und 2 VEG KVG für die ganze Gruppe (§ 45 Abs. 3 VEG KVG). 

Beantragt eine Person in diesem Sinn eine Erhöhung der Prämienverbilligung oder meldet sie eine Einkommensverminderung, hat sie im Folgejahr die Steuererklärung oder, bei Quellenbesteuerung, den Lohnausweis des Änderungsjahres einzureichen. Die SVA bestimmt die Prämienverbilligungen des Änderungsjahres und des Folgejahres gestützt auf das veränderte Einkommen neu (§ 46 VEG KVG).

6.Besondere Personengruppen

6.1.Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen

Bei Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen gemäss Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) überweist die SVA dem Krankenversicherer einen Betrag in der Höhe des Mindestanspruchs nach ELG und höchstens in der Höhe der nach ELG anerkannten Ausgabe für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (§ 14 Abs. 1 EG KVG).

Mit der EL-Reform vom 22. März 2019 (BBl 2019 2603), welche am 1. Januar 2021 in Kraft treten soll, wurde der Mindestanspruch auf 60% der RDP oder, wenn höher, auf die höchste im Kanton entrichtete Prämienverbilligung gesenkt. Ist der EL-Anspruch höher als dieses Minimum, wird dem Krankenversicherer für eine Person der EL-Anspruch vergütet, wobei als Maximum die volle RDP oder, wenn tiefer, die tatsächlich bezahlte Krankenkassenprämie gilt (Art. 9 Abs. 1 und Art. 10 Abs. 3 lit. d rev. ELG).

Ist der EL-Anspruch tiefer als dieses Minimum, wird dem Krankenversicherer bei Erwachsenen 60% der RDP und bei minderjährigen Kindern 80% einer günstigen Prämie nach § 7 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 12 Abs. 1 VEG KVG überwiesen (§ 47 Abs. 1 lit. a VEG KVG).

Ist der EL-Anspruch höher als dieses Minimum, aber tiefer als 100% der RDP und tiefer als die im Einzelfall geschuldete Krankenkassenprämie, wird dem Krankenversicherer der EL-Anspruch überwiesen (§ 47 Abs. 1 VEG KVG).

Ist der EL-Anspruch höher als das Minimum und höher als die im Einzelfall geschuldete Krankenkassenprämie, jedoch tiefer als 100% der RDP, wird dem Krankenversicherer die im Einzelfall geschuldete Krankenkassenprämie überwiesen (§ 47 Abs. 2 VEG KVG).

Ist der EL-Anspruch höher als das Minimum und sowohl höher als die im Einzelfall geschuldete Krankenkassenprämie als auch höher als 100% der RDP, wird dem Krankenversicherer die volle RDP überwiesen (§ 47 Abs. 1 lit. b EG KVG).

Die EL-Reform enthält eine Übergangsregelung für Personen, die durch die Reform schlechter gestellt werden: Für EL-Beziehende, für die die EL-Reform insgesamt einen tieferen Betrag der jährlichen Ergänzungsleistungen oder einen Verlust des Anspruchs auf eine jährliche Ergänzungsleistung zur Folge hat, gilt während dreier Jahre ab Inkrafttreten dieser Änderung das bisherige Recht. Entsprechend sieht § 63 Abs. 1 VEG KVG vor, dass solche EL-Beziehende bis 31. Dezember 2023 (soweit die EL-Reform im Jahr 2021 in Kraft tritt) einen Anspruch auf Vergütung von 100% der regionalen Durchschnittsprämie haben.

Die SVA hat der zuständigen EL-Durchführungsstelle die Höhe der tatsächlichen Krankenkassenprämie mitzuteilen, damit diese in der EL-Berechnung berücksichtigt werden kann. Umgekehrt hat die Durchführungsstelle der SVA die Höhe der ganzen oder teilweisen Prämienübernahme nach § 47 Abs. 1 VEG KVG mitzuteilen, damit die SVA diesen Betrag dem Krankenversicherer vergüten kann (§ 47 Abs. 3 VEG KVG).

Um Zahlungsunterbrüche zu vermeiden, legt § 47 Abs. 4 VEG KVG fest, dass die Prämienübernahme eines Jahres im Folgejahr fortgesetzt wird, bis die Durchführungsstelle die Höhe der Prämienübernahme für das Folgejahr bestimmt hat.

Die Festlegung der Modalitäten des Datenaustauschs zwischen SVA und Durchführungsstellen richtet sich nach § 21a Abs. 2 Zusatzleistungsgesetz (ZLG, LS 831.3).

Fällt der Anspruch auf Ergänzungsleistungen dahin, gilt das Gesuch um Ergänzungsleistungen als Antrag auf Prämienverbilligung, wobei § 21 EG KVG über die Verjährung nicht gilt (§ 14 Abs. 3 EG KVG).

6.2.Personen mit Anspruch auf Sozialhilfe

Antrag auf Prämienverbilligung 

Personen mit Anspruch auf Sozialhilfe können verlangen, dass ihre zivilrechtliche Wohngemeinde den durch die Prämienverbilligung nicht gedeckten Teil der Krankenkassenprämien (Prämienrest) übernimmt, soweit ihr sozialhilferechtliches Existenzminium nicht gewährleistet ist (§ 15 Abs. 1 EG KVG). Diesen Anspruch haben nicht nur Personen, die Sozialhilfe tatsächlich beziehen, sondern auch solche, welche die Voraussetzungen zum Bezug von Sozialhilfe erfüllen, ohne solche zu beziehen. 

Beantrag eine solche Person die Übernahme des Prämienrests gemäss § 15 EG KVG, ohne dass bereits ein Antrag auf Prämienverbilligung gestellt worden ist, muss die Gemeinde sie auffordern, dies nachzuholen und sie gegebenenfalls auch dabei unterstützen. Alternativ kann die Gemeinde das Gesuch stellvertretend für die Person stellen (§ 48 VEG KVG). 

Eine Gemeinde kann die Höhe der Sozialhilfe erst dann definitiv bestimmen, wenn die Höhe der Prämienverbilligung einer Person bekannt ist, denn bei der Berechnung des sozialhilferechtlichen Existenzminiums gilt nur der Prämienrest als anerkannte Ausgabe. Wird der Prämienverbilligungsantrag erst im Zusammenhang mit der Beantragung von Sozialhilfe gestellt, hat die SVA das Prämienverbilligungsgesuch deshalb umgehend zu bearbeiten und möglichst rasch die Prämienverbilligung zu bestimmen (vgl. § 49 Abs. 1 VEG KVG). 

Informationsaustausch zwischen SVA und Gemeinde 

Da die Gemeinde die Höhe des Prämienrests erst bestimmen kann, wenn sie die Höhe der Prämienverbilligung einer Person kennt, ist die SVA verpflichtet, die Gemeinden umgehend über die Prämienverbilligungshöhe zu informieren (§ 49 Abs. 1 VEG KVG). Die SVA ihrerseits muss wissen, in welchen Monaten eine Gemeinde einer Prämienverbilligung beziehenden Person den Prämienrest vergütet, denn für diesen Zeitraum erfolgt keine definitive Bestimmung der Prämienverbilligung (vgl. § 51 VEG KVG). Die Gemeinde hat die SVA daher umgehend über Beginn und Ende des Zeitraums, während dessen sie den Prämienrest einer Person übernimmt, zu informieren (§ 49 Abs. 2 VEG KVG). Der Datenaustausch zwischen SVA und Gemeinden erfolgt elektronisch, wobei die SVA nach Anhörung der Gemeinden die Form und die technischen Modalitäten bestimmt (§ 49 Abs. 3 VEG KVG). Die Regelungen dieser und weiterer den Datenaustausch mit der SVA betreffenden Bestimmungen gelten auch für Stellen und Organisationen, die im Auftrag einer Gemeinde Sozialhilfe entrichten. 

Rückwirkende Übernahme des Prämienrestes 

Die Gemeinde kann die Prämienreste gemäss § 50 VEG KVG rückwirkend bis zu zwei Jahren übernehmen, sofern 

  • für die entsprechenden Forderungen des Krankenversicherers keine Verlustscheine vorliegen, 
  • keine weiteren Forderungen des Krankenversicherers (wie noch ältere Prämienforderungen, offene Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) mehr bestehen und 
  • während der Zeit, für welche die Prämienreste übernommen werden sollen, das nach Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet war. 

6.3.Personen aus dem Asyl- und Flüchtlingsbereich

Bei Asylsuchenden, also Personen, über deren Asylgesuch noch nicht rechtskräftig entschieden wurde, ist der Anspruch auf Prämienverbilligung sistiert, solange sie ganz oder teilweise asylfürsorgeabhängig sind, d.h. sie haben nur dann Anspruch auf Prämienverbilligung, wenn sie keine Leistungen der Asylfürsorge beziehen (Art. 82a Abs. 7 Asylgesetz (AsylG; SR 142.31; § 52 VEG KVG).

Personen, denen Asyl gewährt wurde (Flüchtlinge mit Asylgewährung), haben Anspruch auf Prämienverbilligung oder, wenn sie Sozialhilfe beziehen bzw. ihr sozialhilferechtliches Existenzminimum nicht gedeckt ist, auf Prämienübernahme. Hält sich eine solche Person in einem kantonalen Durchgangszentrum auf, ist das Kantonale Sozialamt für die Prämienübernahme gemäss § 15 EG KVG zuständig. Ansonsten liegt die Zuständigkeit für die Prämienübernahme gemäss § 15 EG KVG bei der zivilrechtlichen Wohngemeinde (§ 52 Abs. 2 VEG KVG). Diese Regelungen gelten auch für Personen, welche die Flüchtlingseigenschaft erfüllen, aber aufgrund eines Ausschlussgrundes nach Art. 53 oder Art. 54 AsylG kein Asyl erhalten (vorläufig aufgenommene Flüchtlinge; § 52 Abs. 3 VEG KVG).

Personen mit abgewiesenem Asylgesuch, deren Wegweisung unmöglich, unzumutbar oder unzulässig ist (vorläufig Aufgenommene), haben grundsätzlich Anspruch auf Prämienverbilligung. Gemäss Bundesrecht besteht dieser Anspruch aber nur dann, wenn sie keine Asylfürsorge beziehen oder wenn sie trotz Asylfürsorgebezugs vor mehr als sieben Jahren in die Schweiz eingereist sind (Abs. 4; Art. 86 Abs. 2 Ausländer- und Integrationsgesetz, AIG, SR 142.20, in Verbindung mit Art. 82a Abs. 7 AsylG und Art. 5b Asylverordnung 2 über Finanzierungsfragen, SR 142.312; § 52 Abs. 4 VEG KVG).

7.Information und Abrechnung der Gemeinden

Die SVA teilt einer Gemeinde auf Anfrage mit, welche ihrer Einwohnerinnen und Einwohner eine Prämienverbilligung erhalten und wie hoch diese ist (§ 18 Abs. 4 EG KVG in Verbindung mit § 54 Abs. 1 VEG KVG). Hinsichtlich der Personen mit ganzer oder teilweiser Prämienübernahme nach § 14 EG KVG und Personen, deren Restprämie gestützt auf § 15 Abs. 1 EG KVG übernommen wurde, übermittelt die SVA den Gemeinden die Daten in jedem Fall, d.h. hier benötigt die Datenübermittlung keine Anfrage der Gemeinde (vgl. §§ 47 Abs. 2 und 49 Abs. 1 VEG KVG).

Sodann hat die SVA die Gemeinden über die Personen zu informieren, die von den Krankenversicherern wegen ausstehender Prämien oder Kostenbeteiligungen betrieben worden sind (§ 27 Abs. 2 EG KVG). Sie leitet die Betreibungsanzeigen bezüglich Personen, deren Restprämie gestützt auf § 15 Abs. 1 EG KVG übernommen wurde, und bezüglich Personen mit ganzer oder teilweiser Prämienübernahme nach § 14 EG KVG in jedem Fall, also ohne Anfrage, an die zuständige Gemeinde weiter (§ 54 Abs. 2 lit. a und b VEG KVG). Bei den anderen Gemeindeeinwohnerinnen und -einwohnern erfolgt die Weiterleitung nur auf Anfrage der Gemeinde (lit. c).

Gemäss § 15 Abs. 3 EG KVG gehen die Forderungen der Krankenversicherer gegenüber der versicherten Person auf die Gemeinde oder die SVA über. Diese macht sie unter den Voraussetzungen von §§ 26–30 SHG geltend und leitet den Erlös dem Kanton weiter. Die Gemeinden müssen demnach einerseits die teilweisen oder vollständigen Übernahmen der Restprämien nach § 15 Abs. 1 EG KVG gegenüber dem Kanton abrechnen, andererseits auch die Erlöse aus der Bewirtschaftung der die Restprämien betreffenden, auf sie übergegangenen Forderungen der Versicherer gemäss § 15 Abs. 3 EG KVG (§ 56 Abs. 1 VEG KVG). Für die finanztechnische Prüfung der Abrechnung wird auf die einschlägigen Bestimmungen des Gemeindegesetzes verwiesen (§ 56 Abs. 2 VEG KVG).

8.Rückforderung

Die SVA und die Gemeinden fordern Prämienverbilligungen und Prämienübernahmen (§ 15 EG KVG) von den versicherten Personen zurück, wenn sie aufgrund unvollständiger oder fehlerhafter Angaben oder Daten ausbezahlt oder wenn sie unrechtmässig bezogen wurden (§ 20 EG KVG).

Rückforderungsansprüche verjähren in einem Jahr, nachdem die sie begründenden Tatsachen bekannt geworden sind, spätestens jedoch nach fünf Jahren seit Ausrichtung der Beiträge (§ 21 Abs. 2 EG KVG).

9.Betreibungen und Verlustscheine für unbezahlte Prämien und Kostenbeteiligungen

Das Verfahren im Falle von unbezahlten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird in den Grundzügen vom Bund geregelt. Der Bund überträgt den Kantonen mit Art. 64a KVG und Art. 105b ff. KVV verschiedene Aufgaben und stellt ihnen Instrumente zur Verfügung, die es ihnen erlauben, unnötige Betreibungsverfahren zu vermeiden.

Seit dem 1. Januar 2012 können die Krankenversicherer keinen Leistungsaufschub mehr verfügen. Leistungsaufschübe, die vor dem 1. Januar 2012 verfügt wurden, bleiben aber bestehen.

Werden fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung und Betreibung nicht beglichen, gibt der Krankenversicherer gemäss Art. 64a Abs. 3 KVG der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie den Gesamtbetrag der Forderungen (ausstehende Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigen Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertiges Rechtstitels geführt haben. Einem Verlustschein sind Verfügungen über die Ausrichtung von Ergänzungsleistungen wie auch andere, vom Kanton bezeichnete Verfügungen, die das Fehlen von finanziellen Mitteln bei der versicherten Person belegen, gleichgesetzt (Art. 105i KVV). Nach § 61 VEG KVG ist im Kanton Zürich die rechtskräftige Verfügung betreffend Einstellung des Konkursverfahrens mangels Aktiven gemäss Art. 230 Abs. 1 SchKG ein dem Verlustschein gleichgestellter Rechtstitel.

Die Kantone sind verpflichtet, 85% der ausstehenden Forderungen für Prämien und Kostenbeteiligungen zu übernehmen, sofern das Betreibungsverfahren mit einem Verlustschein geendet hat. Der Versicherer übernimmt die restlichen 15% und darf die Kostenerstattung nicht mehr aufschieben. Die Verlustscheine bleiben beim Versicherer. Dieser hat 100% der ausstehenden Forderungen weiterhin einzutreiben und – macht er sie ganz oder teilweise erhältlich – die Hälfte dem Kanton abzuliefern. Abgerechnet wird einmal jährlich. Die Entschädigung der Krankenversicherer für Forderungen, die Gegenstand von Verlustscheinen oder gleichwertigen Rechtstiteln sind, geht zulasten des PV-Topfes (Art. 27 Abs. 1 EG KVG).

Nach Art. 64a Abs. 2 Satz 2 KVG kann ein Kanton verlangen, dass die Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die versicherten Personen, die für Prämien und Kostenbeteiligungen betrieben werden, bekannt geben. Art. 27 Abs. 2 Satz 1 EG KVG macht von dieser Regelungsmöglichkeit Gebrauch und verpflichtet die Krankenversicherer zu entsprechenden Mitteilungen an die SVA. Die SVA leitet die Betreibungsanzeigen an die Gemeinden weiter (Art. 27 Abs. 2 Satz 2 EG KVG). Dies erlaubt den Gemeinden, auf die versicherten Personen zuzugehen, um sie über ihre finanziellen Verhältnisse zu beraten. Zudem muss die Betreibung von Prämien vermieden werden, wenn die Schuldnerin oder der Schuldner Sozialhilfe bezieht bzw. unter dem Existenzminimum lebt, denn in diesem Fall übernimmt der Kanton die Prämien ohnehin (vgl. § 15 Abs. 1 EG KVG; vorstehend Ziff. 6.2). Die Wohngemeinde bzw. die für die Sozialhilfe zuständige Gemeinde muss daher über angehobene Betreibungen der Krankenversicherer im Bild sein, damit sie melden kann, wenn Sozialhilfebezügerinnen oder -bezüger betrieben werden. Welche Daten die Meldung des Versicherers enthalten muss, schreibt der Bund in Art. 105e Abs. 1 KVV vor: Namen und Vornamen, Geschlecht, Geburtsdatum, Wohnsitz und AHV-Nummer der Schuldnerin oder des Schuldners. Die Meldung des Versicherers hat an die SVA zu erfolgen, die sie an die zuständige Gemeinde (in der Regel ist dies die zivilrechtliche Wohngemeinde) weiterleitet. Meldet die Gemeinde zurück, dass die Prämien gestützt auf § 15 EG KVG übernommen werden, zeigt die SVA dem Versicherer an, dass die Betreibung nicht fortgesetzt werden soll. Anschliessend übernimmt die Gemeinde die ausstehenden Prämien.

Zu beachten ist, dass die Gemeinde nach § 15 EG KVG nur Prämien, nicht aber ausstehende Kostenbeteiligungen übernimmt. Beinhaltet das Betreibungsbegehren eines Versicherers daher neben Prämienforderungen auch Forderungen aus nicht bezahlten Kostenbeteiligungen, so muss der Versicherer die Betreibung diesbezüglich weiter führen, damit er nach Ausstellung eines entsprechenden Verlustscheinscheins die Pauschalentschädigung nach Art. 64a Abs. 4 KVG geltend machen kann.

10.Anwendbare Verfahrensbestimmungen und Strafbestimmungen

Nach § 32 Abs. 1 EG KVG gilt für die Ausrichtung von Prämienverbilligungen das ATSG. In Abweichung von Art. 58 Abs. 1 ATSG ist jedoch das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich dann zur Beurteilung von Beschwerden zuständig, wenn der Kanton für die Ausrichtung der Prämienverbilligung zuständig ist (§ 32 Abs. 2 EG KVG).

Nach § 33 EG KVG wird mit Busse bestraft, wer vorsätzlich die Meldepflicht gemäss § 12 Abs. 1 EG KVG verletzt. Ebenso wird mit Busse bestraft, wer vorsätzlich durch falsche Angaben eine zu hohe Prämienverbilligung erwirkt.

Rechtsprechung

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


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