Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
11.1.10.
Publikationsdatum
6. Januar 2019
Kapitel
11 Weitere Leistungen Soziale Sicherheit
Unterkapitel
11.1. Sozialversicherungsleistungen

Rechtsgrundlagen

Die wichtigsten Rechtsgrundlagen sind: Art. 117 BV Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), SR 832.10 Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) SR 832.102 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999 (EG KVG), LS 832.01 Verordnung zum EG KVG vom 6. November 2013 (VEG KVG), LS 832.1 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 /ATSG), SR 830.1 Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV), SR 831.11 Gesetz über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer), LS 212.81

Erläuterungen

1.Grundsätzliches zur Prämienverbilligung

Gemäss Art. 65 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftli-chen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Kantone informieren die Versicherten regel-mässig über das Recht auf Prämienverbilligung. An der Finanzierung der Prämienverbilli-gung beteiligt sich auch der Bund (Art. 66 KVG). Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag für die Prämienverbilligung fest, wobei dieser mindestens 80% des mutmasslichen Bundesbeitrages nach Art. 66 KVG zu entsprechen hat. Ferner setzt er die Höhe der Prämienverbilligung für Erwachsene, junge Erwachsene (18 bis 25-Jährige) in Ausbildung und Kinder fest. Er kann die Beiträge nach Vermögen, Einkommen und Prämienregion abstufen. Für Kinder in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen ist eine einheitliche Verbilligung in Höhe von mindestens 85% der regionalen Durchschnitts-prämie zu gewähren (§ 17 EG KVG).

2.Voraussetzungen der Prämienverbilligung

2.1. Grundsatz Innerhalb des Kantons Zürich wird die Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirt-schaftlichen Verhältnissen mit steuerrechtlichem Aufenthalt oder Wohnsitz und zivilrechtli-chem Wohnsitz im Kanton gewährt. Personen, die sich freiwillig dem Versicherungsobligato-

rium unterstellen oder davon befreien lassen, sowie Personen, deren Prämien vom Bund übernommen werden, haben keinen Anspruch auf Prämienverbilligung durch den Kanton (§ 8 EG KVG). Letztes betrifft insbesondere Asylsuchende und Schutzbedürftige ohne Auf-enthaltsbewilligung, solange sie ganz oder teilweise Sozialhilfe beziehen. Während dieser Zeit ist ihr Anspruch auf Prämienverbilligung nach Art. 65 KVG sistiert. Der Anspruch lebt in dem Zeitpunkt auf, in dem diese Personen als Flüchtlinge anerkannt werden, als Schutzbe-dürftige einen Anspruch auf eine Aufenthaltsbewilligung haben oder keine Sozialhilfe mehr beziehen (Art. 82a Abs. 7 AsylG). Ebenso keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben vorläufig Aufgenommene, welche ganz oder teilweise sozialhilfeabhängig sind (Art. 86 Abs. 2 AuG in Verbindung mit Art. 82a Abs. 7 AsylG). Ihr Anspruch lebt sieben Jahre nach der Ein-reise wieder auf (Art. 5b AsylV2). Die Prämienverbilligung entspricht höchstens dem Betrag der Bruttoprämie. Prämienverbilli-gungsbeiträge unter Fr. 200.-- werden nicht ausgerichtet (§ 8 Abs. 4 EG KVG). 2.2. Massgebende persönliche Verhältnisse Der Anspruch auf Prämienverbilligung beurteilt sich nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag; § 9 Abs. 1 EG KVG). Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz von einem anderen Kanton in den Kanton Zürich, so bleibt der Wegzugskanton bis zum Ende des Jahres für die Prämienverbilligung zuständig (Art. 8 Abs. 1 Verordnung über den Bundesbeitrag zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung, VPVK, SR 832.112.4). Die zugezogene Person kann für das dem Zu-zug folgende Jahr in ihrer neuen zürcherischen Wohngemeinde eine Prämienverbilligung beantragen (§ 17 Abs. 1 VEG KVG). Demgegenüber kann eine Person, die aus dem Aus-land in den Kanton Zürich zieht, bereits für das Zuzugsjahr bei ihrer zivilrechtlichen Wohn-gemeinde um Prämienverbilligung ersuchen (§ 18 Abs. 1 VEG KVG). Verlegt eine Person ih-ren zivilrechtlichen Wohnsitz innerhalb des Kantons Zürich in eine andere Prämienregion, kann sie für das betreffende Jahr bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) die Anpassung der Prämienverbilligung beantragen (§ 19 Abs. 1 VEG KVG). 2.3. Massgebende wirtschaftliche Verhältnisse Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmen sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag (1. April) im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung. Einschätzungen für Steuerperioden, die mehr als vier Jahre hinter dem Auszahlungsjahr zurückliegen, werden nicht berücksichtigt (§ 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt am Stichtag keine den Anforderungen von Abs. 2 genügende Einschätzung vor oder weichen die aktuellen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse von jenen gemäss Abs. 1 bzw. Abs. 2 ab, wird auf Antrag der anspruchsberechtigten Person auf die jüngste Steuererklärung ab-gestellt (§ 9 Abs. 3 EG KVG). Liegt in den Fällen von Abs. 3 keine Steuererklärung vor, ist die nächste Steuererklärung abzuwarten, sofern diese innert sechs Monaten nach Antrag-stellung ordentlich fällig wird (§ 9 Abs. 4 EG KVG). In den übrigen Fällen kann auf andere Ausweise über die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse abgestellt werden (§ 9 Abs. 5 EG KVG). 2.4. Veränderung der Verhältnisse Weichen die aktuellen persönlichen Verhältnisse von den am Stichtag bekannten oder die

wirtschaftlichen Verhältnisse von der am Stichtag vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung ab (§ 9 Abs. 1 und 2 EG KVG) ab, wird auf Antrag der anspruchsberechtigten Person auf die jüngste Steuererklärung abgestellt. Die Ausführungsbestimmungen dazu finden sich in §§ 15 f. VEG KVG. a. Veränderung der persönlichen Verhältnisse Verändern sich die persönlichen Verhältnisse einer Person dauerhaft, kann sie bei der Ge-meinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung beantragen. Sie muss für jedes Auszahlungsjahr einen eigenen Antrag stellen (§ 15 Abs. 1 VEG KVG). Die Änderung kann mit der jüngsten Steuererklärung, mit anderen amtlichen und notfalls auch mit nicht amtli-chen Ausweisen belegt werden. Als Veränderung der persönlichen Verhältnisse gelten nach § 15 Abs. 2 VEG KVG):

  • die Begründung und die Auflösung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft,
  • die gerichtliche oder tatsächliche Trennung der Ehe oder der eingetragenen Partner-schaft,
  • bei einer nicht verheirateten Person die Geburt des ersten Kindes, sofern ihr die elterli-che Sorge oder Obhut zusteht,
  • weitere dauerhafte Veränderungen der persönlichen Verhältnisse, die zu einem An-spruch auf Prämienverbilligung führen oder deren Betrag beeinflussen. Die Gemeinde teilt der SVA die veränderten Verhältnisse mit. Massgebend sind die wirt-schaftlichen Verhältnisse nach dem Eintritt der Veränderung der persönlichen Verhältnisse (§ 15 Abs. 3 VEG KVG). Veränderungen werden auf den Beginn des Folgemonats berücksichtigt, nicht auf ihren ge-nauen Termin. Die SVA richtet den angepassten Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung der Gemeinde aus (§ 15 Abs. 4 VEG KVG). Erhöht sich der Betrag gemäss Abs. 4 um weniger als Fr. 200.-- pro Antrag, erfolgt keine Anpassung (§ 15 Abs. 5 VEG KVG). Die aktuell veränderten persönlichen Verhältnisse werden in diesem Fall beim nächsten Prämi-enverbilligungsgesuch berücksichtigt. Die Relevanzgrenze von Fr. 200.-- bezieht sich auf die zusätzliche Prämienverbilligung, die der anspruchsberechtigten Person für das betreffende Jahr oder seinen Rest zusteht. Es erfolgt also keine Hochrechnung für das ganze Jahr. Beispiel: Eine Person macht auf den 1. Oktober die Veränderung von persönlichen Verhält-nissen geltend. Der dadurch bedingte Wechsel der «Anspruchsgruppe» würde zu einer Er-höhung der jährlichen Prämienverbilligung von Fr. 400 führen. Da sich daraus für die Monate Oktober bis Dezember eine Erhöhung von nur Fr. 100 ergibt, erfolgt keine Anpassung der Prämienverbilligung (ABl 2013 S. 39). b. Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse Weichen die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse von jenen ab, welche sich aus der am Stichtag vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung ergeben, so kann gemäss § 9 Abs. 3 EG KVG eine Anpassung der Prämienverbilligung verlangt werden. In aller Regel wird dann aber nicht auf die neuesten wirtschaftlichen Verhältnisse im Jahr der Antragstellung abgestellt, sondern – so der Wortlaut von § 9 Abs. 3 EG KVG – auf die jüngste Steuererklärung. Nur in

Ausnahmefällen (vgl. § 9 Abs. 5 EG KVG) sind die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend. Die Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse kann erst im Folgejahr und für das Folgejahr geltend gemacht werden. Der Antrag auf Ausrichtung einer Prämienverbilligung oder deren Anpassung ist bei der Gemeinde zu stellen und ist nur für das betreffende Jahr gültig (§ 16 Abs. 1 VEG KVG). Die Gemeinde entscheidet über den Anspruch. Dabei hat sie die Steuer-faktoren des Vorjahres zu verwenden, d. h. die Steuereinschätzung des Vorjahres oder, wenn diese im Zeitpunkt der Gesuchsbehandlung noch nicht vorliegt, die Angaben der Steu-ererklärung. Die Gemeinde leitet die Daten an die SVA weiter (§ 16 Abs. 2 VEG KVG). Die SVA berechnet die Prämienverbilligung oder deren Anpassung ab 1. Januar des Jahres, für das der Antrag gestellt wurde, und richten den angepassten Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung aus (§ 16 Abs. 3 VEG KVG). Auch bei veränderten wirtschaftlichen Verhältnissen gilt die Relevanzgrenze von Fr. 200.--: Wenn sich der Prämienanspruch pro Antrag (nicht pro Person) um weniger als Fr. 200.-- verändert, erfolgt keine Anpassung (§ 16 Abs. 4 VEG KVG).

3.Sonderfälle

3.1. Minderjährige Für Neugeborene entsteht der Anspruch auf Prämienverbilligung in dem auf die Geburt fol-genden Monat (§ 11 Abs. 1 EG KVG). Minderjährigen Personen in bescheidenen wirtschaft-lichen Verhältnissen wird eine Kinder-Prämienverbilligung ausgerichtet (vgl. § 17 Abs. 4 EG KVG). Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse der Eltern oder des Elternteils, un-ter deren oder dessen elterlicher Sorge oder Obhut sie stehen (§ 11 Abs. 2 EG KVG). 3.2. Junge Erwachsene Anspruchsberechtigte 18- bis 25jährige Personen, die noch keine Erwachsenenprämie be-zahlen, erhalten nur eine Kinder-Prämienverbilligung. Bis zum Vorliegen einer eigenen Steu-ereinschätzung gilt für sie ein steuerbares Gesamteinkommen und -vermögen von Franken null (§ 12 EG KVG). Junge Erwachsene in Erstausbildung erhalten auf Antrag an die SVA eine Prämienverbilli-gung von mindesten 50% der regionalen Durchschnittsprämie für junge Erwachsene, sofern die Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind (§ 13 Abs. 1 EG KVG). Als Ausbildung gilt da-bei jede berufliche Erstausbildung, für die ein Kinderabzug im Sinne von § 34 Abs. 1 lit. a Steuergesetz geltend gemacht werden kann (§ 13 Abs. 2 EG KVG). Um die Ausbildungssi-tuation zu belegen, haben die jungen Erwachsenen in Ausbildung dem Gesuch eine aktuelle, von der Ausbildungsstätte ausgestellte Bescheinigung beizulegen (§ 13 Abs. 1 VEG KVG). Der Beginn einer Ausbildung während des Jahres kann bereits per Ausbildungsbeginn und nicht erst auf Beginn des Folgejahres geltend gemacht werden. In solchen Fällen ist die Prämienverbilligung pro rata temporis ab Beginn des Folgemonats des Ausbildungsbeginns auszurichten (§ 13 Abs. 2 VEG KVG). 3.3. Personen mit Bezug von Ergänzungsleistungen und Beihilfen zur AHV/IV

Für Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen gemäss Bundesgesetz vom 6. Okto-ber 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR 831.30) wird eine Prämienverbilligung in der Höhe des Pauschalbetrags für die Obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG ausgerichtet. Solche Personen haben keinen Anspruch auf individuelle Prämienverbilligungsbeiträge (§ 14 Abs. 1 EG KVG). Der Pauschalbetrag gemäss Abs. 1 geht zulasten des Gesamtbetrages für die Prämienver-billigung (§ 14 Abs. 2 EG KVG). Entfällt der Anspruch auf Ergänzungsleistungen, gilt das ursprüngliche Gesuch um Ergän-zungsleistungen als Antrag auf individuelle Prämienverbilligung (§ 14 Abs. 3 EG KVG). Nach Art. 21a ELG ist der jährliche Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegever-sicherung in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem Krankenversicherer auszuzahlen. Zuständig für die Ausrichtung des Pauschalbetrages für die obligatorische Krankenpflege-versicherung an die Krankenversicherer ist die SVA (vgl. dazu Kapitel 11.1.06).

4.Verfahren bei der Prämienverbilligung

Ordentliches Verfahren: Im ordentlichen Prämienverbilligungsverfahren werden die anspruchsberechtigten Personen aufgrund der bei den Gemeinden am Stichtag (1. April) vorhandenen Personendaten und Steuereinschätzungen von Amtes wegen ermittelt. Die Gemeinden übermitteln die der SVA die erforderlichen Daten bis am 30. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (§ 19a Abs. 1 EG KVG). Anschliessend –im Verlauf der Monate Mai und Juni – stellt die SVA den von den Gemeinden gemeldeten Personen ein Antragsformular zu. Die anspruchsbe-rechtigten Personen haben innerhalb von 30 Tagen seit Erhalt des Antragsformulars die Prämienverbilligung zu beantragen (§ 19a Abs. 2 EG KVG). Dabei handelt sich aber nur um eine Ordnungsfrist. Die SVA zahlt die Prämienverbilligung dem Versicherer in der Regel am 30. Juni des Auszahlungsjahres aus (§ 19a Abs. 3 EG KVG). Dies gilt für den Regelfall, also bei einer ordentlichen Prämienverbilligung für zwölf Monate. Wird die Prämienverbilligung hingegen anteilmässig für einzelne Monate oder rückwirkend ausbezahlt, erfolgt die Zahlung sofort. Ausserordentliches Verfahren: Personen, welche die Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, aber kein Antragsformular erhal-ten haben, können bei der Gemeinde einen Antrag auf Prämienverbilligung stellen (§ 19b Abs. 1 EG KVG). Dasselbe gilt für einen Antrag bei veränderten persönlichen und/oder wirt-schaftlichen Verhältnissen nach § 9 Abs. 3 EG KVG (vgl. dazu vorstehend Ziff. 2.4). Die Gemeinde entscheidet über den Antrag. Weist sie ihn ab, erlässt sie eine Verfügung, die nach §§ 26 lit. a und 27 EG KVG angefochten werden kann. Heisst sie den Antrag hingegen gut, weist sie die SVA zur Auszahlung an den Versicherer an (§ 19b Abs. 2 EG KVG). Die Gemeinde muss ihren Entscheid nach Vorliegen einer rechtskräftigen Steuereinschätzung für das dem Auszahlungsjahr vorangehende Jahr überprüfen, wenn sie die Prämienverbilli-gung auf eine vorläufige, nicht endgültige Grundlage (beispielsweise eine Steuererklärung

oder andere Nachweise gemäss § 9 Abs. 5 EG KVG) gestützt hat. Führt die Prüfung zum Ergebnis, dass zu Unrecht eine Prämienverbilligung gewährt wurde oder dass die gewährte Prämienverbilligung zu hoch war, meldet die Gemeinde dies der SVA (§ 19b Abs. 3 EG KVG). Die SVA fordert in diesen Fällen den unrechtmässig ausbezahlten Betrag von der ver-sicherten Person zurück (§ 20 Abs. 1 EG KVG; vgl. unten Ziffer 8).

5.Prämienübernahme bei Bedürftigkeit

Durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämien werden von der Gemeinde des zivil-rechtlichen Wohnsitzes von versicherten Personen übernommen, soweit das nach dem So-zialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist (§ 18 Abs. 1 EG KVG). Das bedeutet nicht, dass die betreffende Person tatsächlich wirtschaftliche Hilfe be-ziehen muss. Da die Inanspruchnahme von Sozialhilfeleistungen grundsätzlich freiwillig ist, genügt für die Prämienübernahme, dass das soziale Existenzminimum der versicherten Per-son nicht gedeckt ist. Die Gemeinde überweist die durch die Prämienverbilligung nicht ge-deckte Prämie direkt dem Krankenversicherer (§ 18 Abs. 2 EG KVG). Sobald die Gemeinde die Forderung übernommen hat, geht sie vom Versicherer auf die Gemeinde über (§ 18 Abs. 3 EG KVG). Damit kann die Gemeinde das Geld später von der versicherten Person zu-rückfordern, wenn die Prämien zu Unrecht übernommen worden sein sollten (§ 20 Abs. 2 EG KVG). Der Kanton erstattet die Prämienübernahmen den Gemeinden zurück. Finanziert wer-den die Prämienübernahmen aus den Bundes- und Kantonsbeiträgen für die Prämienverbil-ligung (§ 18 Abs. 4 EG KVG, vgl. auch § 23 VEG KVG). Hat eine Person, die neu Sozialhilfeleistungen bezieht, aus der Zeit davor noch offene Prä-mienforderungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und wurden diese noch nicht in Betreibung gesetzt, so kann die Gemeinde solche Prämienausstände auch dann zu-lasten des Gesamtbetrages für die Prämienverbilligung übernehmen, wenn die Person in der fraglichen Zeit das soziale Existenzminimum erreicht hat. Die vorstehend erwähnten Best-immungen von § 18 Abs. 2 bis 4 EG KVG gelten in einem solchen Fall sinngemäss (§ 20 VEG KVG).

6.Betreibungen und Verlustscheine für unbezahlte Prämien und Kostenbeteili-gungen

Das Verfahren im Falle von unbezahlten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversi-cherung wird vom Bund geregelt, allerdings nur in groben Zügen. Der Bund überträgt den Kantonen mit Art. 64a KVG und Art. 105b ff. KVV verschiedene Aufgaben und stellt ihnen In-strumente zur Verfügung, die es ihnen erlauben, unnötige Betreibungsverfahren zu vermei-den. Seit dem 1. Januar 2012 können die Krankenversicherer keinen Leistungsaufschub mehr verfügen. Leistungsaufschübe, die vor dem 1. Januar 2012 verfügt wurden, bleiben aber be-stehen. Werden fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung und Betreibung nicht begli-chen, gibt der Krankenversicherer gemäss Art. 64a Abs. 3 KVG der zuständigen kantonalen

Behörde die betroffenen Versicherten sowie den Gesamtbetrag der Forderungen (ausste-hende Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigen Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertiges Rechtstitels (vgl. dazu § 21 VEG KVG) geführt haben. Die Kantone sind ver-pflichtet, 85% der ausstehenden Forderungen für Prämien und Kostenbeteiligungen zu über-nehmen, sofern das Betreibungsverfahren mit einem Verlustschein geendet hat. Der Versi-cherer übernimmt die restlichen 15% und darf die Kostenerstattung nicht mehr aufschieben. Die Verlustscheine bleiben beim Versicherer. Dieser hat die ausstehenden Forderungen wei-terhin einzutreiben und – macht er sie ganz oder teilweise erhältlich – die Hälfte dem Kanton abzuliefern. Abgerechnet wird einmal jährlich. Der Kanton kann zudem verlangen, dass der Versicherer ihm meldet, wenn er gegen eine bestimmte versicherte Person eine Betreibung eingeleitet hat. Der Kanton kann in der Folge einen Betreibungsstopp veranlassen, wenn er die Prämie übernimmt, beispielsweise weil die Prämienschuldnerin oder der Prämienschuld-ner Sozialhilfe bezieht. Die kantonalen Ausführungsvorschriften finden sich in § 18a EG KVG. In § 18a Abs. 1 EG KVG wird zunächst festgehalten, dass die SVA die zuständige kantonale Behörde für die Verlustscheinmeldungen und den Datenaustausch mit den Versicherern ist. § 18a Abs. 2 EG KVG hält sodann fest, dass die Versicherer die Abrechnung der Verlust-scheine ebenfalls der SVA zustellen müssen und dass diese den Versicherern die pauschale Entschädigung bis am 30. Juni ausbezahlt (vgl. Art. 105k Abs. 2 KVV). In Abs. 3 von § 18a EG KVG werden die Versicherer verpflichtet, dem Kanton eingeleitete Betreibungen für Prämien und Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenpflegeversi-cherung zu melden. Von dieser den Kantonen in Art. 64a Abs. 2 KVG eingeräumten Kompe-tenz wird Gebrauch gemacht, damit die zuständige Gemeinde bei der betroffenen Person prüfen kann, ob Unterstützungsmassnahmen notwendig sind. Zudem muss die Betreibung von Prämien vermieden werden, wenn die Schuldnerin oder der Schuldner Sozialhilfe be-zieht bzw. unter dem Existenzminimum lebt, denn in diesem Fall übernimmt der Kanton die Prämien ohnehin (vgl. § 18 Abs. 1 EG KVG; vorstehend Ziff. 5). Die Wohngemeinde bzw. die für die Sozialhilfe zuständige Gemeinde muss daher über angehobene Betreibungen der Krankenversicherer im Bild sein, damit sie melden kann, wenn Sozialhilfebezügerinnen oder -bezüger betrieben werden. Welche Daten die Meldung des Versicherers enthalten muss, schreibt der Bund in Art. 105e Abs. 1 KVV vor: Namen und Vornamen, Geschlecht, Geburts-datum, Wohnsitz und AHV-Nummer der Schuldnerin oder des Schuldners. Die Meldung des Versicherers hat an die SVA zu erfolgen, die sie an die zuständige Gemeinde (in der Regel ist dies die zivilrechtliche Wohngemeinde) weiterleitet. Meldet die Gemeinde zurück, dass die Prämien gestützt auf § 18 EG KVG übernommen werden, zeigt die SVA dem Versicherer an, dass die Betreibung nicht fortgesetzt werden soll. Anschliessend übernimmt die Gemeinde die ausstehenden Prämien. Im Falle eines Neueintritts in die Sozialhilfe können auch alle noch ausstehenden Prämien übernommen werden, wenn eine Betreibung droht (§ 20 VEG KVG; vgl. vorstehend Ziff. 5) oder gar schon eingeleitet wurde. Letzteres aber nur, wenn die betreffende Person in der fraglichen Zeit zwar keine Sozialhilfe bezog, aber bereits unter dem sozialen Existenzminimum gelebt hatte. Endet die Prämienübernahme beim Austritt aus der Sozialhilfe oder aus anderen Gründen, hat die Gemeinde dies wiederum der SVA zu melden, die dem Versicherer das Ende des Betreibungsstopps anzeigt.

Zu beachten ist, dass die Gemeinde nach § 18 EG KVG nur Prämien, nicht aber ausstehen-de Kostenbeteiligungen übernimmt. Beinhaltet das Betreibungsbegehren eines Versicherers daher neben Prämienforderungen auch Forderungen aus nicht bezahlten Kostenbeteiligun-gen, so muss der Versicherer die Betreibung diesbezüglich weiter führen, damit er nach Ausstellung eines entsprechenden Verlustscheinscheins die Pauschalentschädigung nach Art. 64a Abs. 4 KVG geltend machen kann. § 18a Abs. 5 EG KVG enthält ein Abtretungsverbot für den Versicherer. Da der Versicherer den Verlustschein gemäss Art. 64a Abs. 5 KVG nicht wie bis anhin an den Kanton aushän-digt, sondern selber bewirtschaften muss, ist sicherzustellen, dass er den Verlustschein bei-spielsweise nicht deutlich unter dem Nennwert an einen Dritten abtritt und damit den Rück-erstattungsanspruch des Kantons erheblich mindert; denn er muss dem Kanton die Hälfte abliefern, wenn er die Forderung oder einen Teil davon nach Ausstellung des Verlustscheins noch eintreiben kann. Unter «Dritten» sind insbesondere auch konzerneigene Tochtergesell-schaften zu verstehen. § 18a Abs. 6 EG KVG hält wiederum fest, dass die Entschädigungen für die Verlustscheine aus den Mitteln für die Prämienverbilligung finanziert werden. Der Bund überträgt den Kantonen in Art. 64a Abs. 3 KVG sodann die Aufgabe, eine Revisi-onsstelle zu bezeichnen, welche die Abrechnung des Versicherers über die dem Kanton ver-rechneten Verlustscheine revidiert. Ist diese eine andere Kontrollstelle als die in Art. 86 KVV erwähnte Revisionsstelle des Versicherers – beispielsweise eine kantonseigene Stelle –, übernimmt der Kanton die Revisionskosten, andernfalls gehen sie zulasten des Versicherers. Damit hier eine gewisse Beweglichkeit gegeben ist, wird die Bezeichnung der Revisionsstelle dem Regierungsrat übertragen. Denn es ist nicht auszuschliessen, dass in gewissen Fällen eine andere Revisionsstelle als diejenige des Krankenversicherers beauftragt werden muss, etwa wenn Hinweise auf unzuverlässige Prüfung bestehen. Für die Bezeichnung der Revisi-onsstelle soll daher ein Regierungsratsbeschluss genügen. Schliesslich räumt Art. 105i KVV den Kantonen die Kompetenz ein, Rechtstitel zu bezeich-nen, die einem Verlustschein gleichgesetzt werden. Im Kanton Zürich ist die rechtskräftige Verfügung betreffend Einstellung des Konkursverfahrens mangels Aktiven ein dem Verlust-schein gleichgestellter Rechtstitel (§ 1 VEG KVG).

7.Rückforderung

  • Prämienverbilligung: In den Fällen von § 19b Abs. 3 EG KVG fordert die SVA den unrechtmässig ausbezahlten Betrag der Prämienverbilligung von der versicherten Person zurück (§ 20 Abs. 1 EG KVG).
  • Prämienübernahmen nach § 18 EG KVG: Prämienübernahmen nach § 18 Abs. 1 EG KVG, welche zu Unrecht ausgerichtet wurden, fordert die Gemeinde zurück und leitet sie dem Kanton weiter (§ 20 Abs. 2 EG KVG).

Rechtsprechung

Praxishilfen

Informationen der SVA zur Prämienverbilligung

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


Für dieses Thema zuständig: