Krankenversicherung: Überblick

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
11.1.09.
Publikationsdatum
6. Januar 2021
Kapitel
11 Weitere Leistungen Soziale Sicherheit
Unterkapitel
11.1. Sozialversicherungsleistungen

Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Geltungsbereich der sozialen Krankenversicherung

Die soziale Krankenversicherung umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige (Kranken-) Taggeldversicherung. Leistungen werden gewährt bei Krankheit (vgl. Art. 3 ATSG), Unfall (vgl. Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt, und bei Mutterschaft (vgl. Art. 5 ATSG).

Zusatzversicherungen (z.B. für Spitalbehandlungen in Halbprivat- und Privatabteilungen, Zahnschäden) sind freiwillig und unterliegen nicht dem KVG, sondern dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1). Im Bereich der Zusatzversicherungen dürfen auch unterschiedliche, risikogerechte Beiträge erhoben werden. Streitigkeiten über Zusatzversicherungen sind beim Zivilgericht geltend zu machen. Im Gegensatz zu den Prämien für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (vgl. Kapitel 11.1.10) können Prämien für Zusatzversicherungen unter Umständen als situationsbedingte Leistungen von der öffentlichen Sozialhilfe übernommen werden (vgl. dazu Kapitel 8.1.02).

2.Obligatorische Krankenpflegeversicherung

2.1.Versicherungspflicht

Jede Person mit zivilrechtlichem Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG).

Versicherungspflichtig sind zudem (Art. 1 Abs. 2 KVV):

  • a. Ausländer und Ausländerinnen mit einer Kurzaufenthalts- oder Aufenthaltsbewilligung nach Art. 32 AIG oder Art. 33 AIG (Bundesgesetz über die Ausländerinnen und Ausländer und über die Integration vom 16. Dezember 2005, SR 142.20), die mindestens drei Monate gültig ist,
  • b. unselbstständig erwerbstätige Ausländer und Ausländerinnen, deren Kurzaufenthaltsbewilligung weniger als drei Monate gültig ist, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen,
  • c. Asylsuchende, Schutzbedürftige nach Art. 66 AsylG (Asylgesetz, SR 142.31) sowie vorläufig Aufgenommene nach Art. 83 AIG,
  • d. Personen, welche in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft wohnen und nach dem FZA sowie seinem Anhang II der schweizerischen Versicherung unterstellt sind (Grenzgängerinnen und Grenzgänger und ihre nicht erwerbstätigen Familienangehörigen),
  • e. Personen, welche in Island oder Norwegen wohnen und nach dem EFTA-Abkommen, seinem Anhang K und Anlage 2 zu Anhang K der schweizerischen Versicherung unterstellt sind (Grenzgängerinnen und Grenzgänger und ihre nicht erwerbstätigen Familienangehörigen),
  • f. Personen mit einer Kurzaufenthalts- oder einer Aufenthaltsbewilligung nach dem FZA oder dem EFTA-Abkommen, die mindestens drei Monate gültig ist,
  • g. Personen, die während längstens drei Monaten in der Schweiz erwerbstätig sind und nach dem FZA oder dem EFTA-Abkommen hierfür keine Aufenthaltsbewilligung benötigen, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen,
  • Befreiung von der Krankenversicherungspflicht:

    Für verschiedene Personengruppen besteht die Möglichkeit, sich von der Krankenversicherungspflicht befreien zu lassen (Art. 2 KVV). Näheres dazu kann dem Informationsblatt der Gesundheitsdirektion über die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (vgl. Anlage) entnommen werden.

    Ausnahmen von der Versicherungspflicht werden durch die Gesundheitsdirektion entschieden (§ 2 Abs. 1 EG KVG). Gegen solche Entscheide kann Einsprache gemäss Art. 52 ATSG erhoben werden. Wird die Einsprache abgewiesen, steht gegen die ablehnende Verfügung das Rechtsmittel der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich offen.

    Zuteilung an einen Krankenversicherer:

    Im Kanton Zürich prüfen die Gemeinden die Einhaltung der Versicherungspflicht von Personen, die sich dort niedergelassen oder dort Aufenthalt begründet haben und weisen Personen ohne Versicherungsschutz einem Krankenversicherer zu (§ 1 Abs. 1 EG KVG in Verbindung mit § 58 Abs. 1 VEG KVG). Gegenüber anderen Personen, für die der Kanton zuständig ist, erfüllt die Gesundheitsdirektion diese Aufgaben. Dies gilt insbesondere für Personen mit Wohnort in einem EU-/EFTA-Staat gemäss Art. 6a Abs. 1 KVG, sofern der Kanton Anknüpfungspunkt gemäss Art. 41 Abs. 2bis KVG ist (§ 1 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 58 Abs. 2 VEG KVG).

    Gegen Zuweisungsentscheide kann Einsprache gemäss Art. 52 ATSG erhoben werden. Einspracheentscheide unterliegen der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons.

2.2.Wahl des Versicherers

Die versicherungspflichtigen Personen können unter den an ihrem Wohnort tätigen Versicherern frei wählen (Art. 4 KVG).

Ausnahme:

Für Asylsuchende, Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung und Personen ohne Aufenthaltsberechtigung ist die Wahl des Versicherers im Kanton Zürich eingeschränkt (vgl. Art. 82a Abs. 2 AsylG, Art. 86 Abs. 2 AIG, § 11 Abs. 3 AfV, § 5 Nothilfeverordnung). Ferner bestehen besondere Bestimmungen für versicherungspflichtige Familienangehörige mit Wohnort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen (Art. 4a KVG).

Wechsel des Versicherers:

Ein Wechsel der Versicherung ist normalerweise unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Ende eines Kalendersemesters möglich. Bei der Mitteilung einer neuen Prämie kann die versicherte Person den Versicherer mit einmonatiger Kündigungsfrist auf das Ende des Monates wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versicherer hat die neuen Prämien mindestens zwei Monate im Voraus mitzuteilen, unter Hinweis auf das Recht zum Wechsel der Versicherung (Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG).

Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, informiert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG). Verunmöglicht der bisherige Versicherer den Wechsel, so hat er der versicherten Person den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prämiendifferenz (Art. 7 Abs. 6 KVG). Nachteile sind mit einem Wechsel nicht verbunden. Insbesondere dürfen auch keine Vorbehalte angebracht werden.

Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt oder die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber (Art. 7 Abs. 3 KVG). Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung (Art. 7 Abs. 4 KVG).

Kein Wechsel der Versicherung ist hingegen möglich, wenn eine versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt hat und deshalb gemahnt wurde. Solange die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt wurden, kann sie (unter Vorbehalt von Art. 7 Abs. 3 und 4 KVG) ihre bisherige Versicherung nicht wechseln (Art. 64a Abs. 6 KVG, Art. 105l KVV).

2.3.Organisation

(Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankversicherung vom 26. September 2014 (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG), SR 832.12; Art. 19 KVG)

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird durch anerkannte Krankenkassen und durch über eine entsprechende Bewilligung verfügende private Versicherungseinrichtungen betrieben. Sie fördern die Gesundheit bzw. die Verhütung von Krankheiten und betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine entsprechende Institution, welche entsprechende Massnahmen anregt, koordiniert und evaluiert.

2.4.Leistungen

(Art. 24 bis 34 KVG, Art. 33 bis 37f KVV)

Das KVG gewährleistet eine vollständige Grundversorgung (ohne zeitliche Begrenzung). Übernommen werden allgemeine Leistungen bei Krankheit, nämlich Kosten für Massnahmen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (ausgeführt von Ärzten bzw. Ärztinnen, Chiropraktoren bzw. Chiropraktorinnen, Hebammen und von Personen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig sind). Darunter fallen zum Beispiel Aufenthalte in der allgemeinen Abteilung eines Spitals und Arzneimittel, aber auch Hauskrankenpflege und wirksame Leistungen der Komplementärmedizin. Ausserdem erfolgen bestimmte Leistungen im Rahmen der medizinischen Prävention und unter Umständen Kostenübernahmen bei Geburtsgebrechen und Unfällen. Auch besondere fachliche Leistungen bei Mutterschaft werden vergütet. Die Kosten eines straflosen Schwangerschaftsabbruchs sind wie bei einer Krankheit zu übernehmen. Dagegen können zahnärztliche Behandlungen nur ausnahmsweise bzw. dann vergütet werden, wenn sie mit einer schweren Krankheit oder einem (nicht anderweitig gedeckten) Unfall zusammenhängen. Leistungen im Ausland werden dann vergütet, wenn ein Notfall vorgelegen hat oder sofern bestimmte Massnahmen (ausnahmsweise) in der Schweiz nicht erbracht werden können.

Voraussetzung für die Kostenübernahme ist, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 KVG).

2.5.Ruhen der Unfalldeckung

Bei Unfällen übernimmt die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

Auf schriftlichen Antrag der Versicherten kann die Deckung für Unfälle sistiert werden. Dies bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG, SR 832.20) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Die Krankenversicherungsprämie wird in diesem Fall entsprechend herabgesetzt (Art. 8 KVG, Art. 11 KVV).

2.6.Wahl der Leistungserbringenden und Kostenübernahme

(Art. 35 bis 59 KVG, Art. 38 bis 77 KVV, § 6 EG KVG)

Als Leistungserbringende können zum Beispiel Ärzte bzw. Ärztinnen, Apotheker bzw. Apothekerinnen und Spitäler sowie Pflegeheime zugelassen sein. Die Versicherten dürfen unter den zugelassenen Leistungserbringenden, die zur Behandlung der Krankheit geeignet sind, frei wählen (vorbehältlich anderer Abreden, z.B. Hausarztmodelle; vgl. Art. 62 KVG).

Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG).

Ausnahme:

Für Asylsuchende, Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung und Personen ohne Aufenthaltsberechtigung ist die Wahl des Leistungserbringers im Kanton Zürich eingeschränkt (vgl. Art. 82a Abs. 2 AsylG, Art. 86 Abs. 2 AIG, § 11 Abs. 3 AfV, § 5 Nothilfeverordnung).

Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungserbringer gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG).

Für die stationäre Behandlung können die Versicherten unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Dies gilt sinngemäss auch für Geburtshäuser (Art. 41 Abs. 1ter KVG). Lässt sich also eine Person in einem Spital behandeln, das für die betreffende Behandlung nur auf der Liste des Standortkantons, nicht aber auf derjenigen ihres Wohnkantons ist, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton unter Umständen nicht alle Kosten. Ist der Tarif für die betreffende Behandlung im Standortkanton höher als im Wohnkanton, muss sie die Differenz selber tragen, es sei denn, sie verfüge über eine Zusatzversicherung, welche dafür aufkommt. Anders sieht es nur aus, wenn sie sich aus medizinischen Gründen in einem solchen Spital behandeln lässt. Kann die betreffende Behandlung nicht in einem Listenspital des Wohnkantons durchgeführt werden oder liegt ein Notfall vor, so übernehmen der Versicherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig (Art. 41 Abs.3 und Abs. 3bis KVG).

Im Kanton Zürich ist dafür die Gesundheitsdirektion zuständig (§ 14 SPFG). Gegen Verfügungen der Gesundheitsdirektion betreffend ausserkantonale Hospitalisation kann Einsprache gemäss Art. 52 ATSG und gegen Einspracheentscheide Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich erhoben.

Im Notfall übernehmen die Grundversicherer und der Wohnkanton die vollen Kosten der Behandlung in jedem Spital in der Schweiz, falls der Zustand der zu behandelnden Person es nicht erlaubt, diese in ein Spital zu transportieren, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist. Der Wohnkanton muss die Notfallsituation (nachträglich) bestätigen. Das entsprechende Gesuch an den Wohnkanton wird durch die einweisende Ärztin bzw. den einweisenden Arzt oder durch das betreffende Spital gestellt.

Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Darunter fallen z.B. Hausarztmodelle. Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden. Vorbehalten bleibt die Beanspruchung eines anderen Leistungserbringenden aus medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG). Die gesetzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert (Art. 41 Abs. 4 KVG).

2.7.Tarife und Preise

Ohne gegenteilige Vereinbarung zwischen Versicherer und Leistungserbringenden schulden die Versicherten den Leistungserbringenden (aufgrund einer detaillierten und verständlichen Rechnung; vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 KVV) die Vergütung und haben sie gegenüber den Versicherern einen Rückerstattungsanspruch (System des Tiers garant). In Abweichung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch an den Leistungserbringenden abgetreten werden (Art. 42 KVG).

Versicherer und Leistungserbringende können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). In diesem Fall stellt der Versicherer der versicherten Person die Kostenbeteiligung in Rechnung.

Die Tarife und Preise sind verbindlich und werden entweder in Verträgen zwischen Versicherern und Leistungserbringern vereinbart oder (sonst) durch die zuständige Behörde festgesetzt (Art. 43 ff. KVG). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Analysenliste, eine Arzneimittelliste sowie eine Spezialitätenliste. Dies jeweils mit Höchstansätzen.

2.8.Prämien und Kostenbeteiligung

(Art. 61 bis 66a KVG, Art. 89 bis 105m KVV)

Die Prämien werden von den Versicherern festgelegt. Soweit das KVG keine Ausnahme vorsieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien.

Bei ausgewiesenen Kostenunterschieden sind kantonale und regionale Abstufungen zulässig. Für Kinder und für junge Erwachsene (18 bis 25jährige Personen) setzt der Versicherer eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten, wobei die Prämie für Kinder tiefer sein muss als diejenige für junge Erwachsene (Art. 61 Abs. 3 KVG). Verminderte Beitragsansätze sind zulässig bei eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers und bei weiteren speziellen Versicherungsformen (höhere Kostenbeteiligungen der Versicherten oder Bonusversicherung; Art. 62 KVG).

Unter bestimmten Voraussetzungen werden die Prämien von den Kantonen unter finanzieller Beteiligung des Bundes verbilligt. Darüber hinaus können sie - je nach kantonalem Recht - von den Gemeinden übernommen werden. Weitere Ausführungen zur Prämienverbilligung und zur Übernahme von Krankenkassenprämien vgl. Kapitel 11.1.10.

Neben den Prämien haben sich die Versicherten mit einem festen Jahresbetrag (Franchise) und mit 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) an den für sie erbrachten Leistungen (Spitalaufenthalte, Arztbesuche, Medikamente) zu beteiligen (Art. 64 KVG). Für den Selbstbehalt gilt ein jährlicher Höchstbetrag von Fr. 700.-- (Art. 103 KVV).

Für Kinder wird keine Franchise erhoben und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (Art. 64 Abs. 4 KVG).

Die Versicherten leisten zudem einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Dieser beläuft sich auf Fr. 15.-- pro Tag. Keinen solchen Beitragen leisten müssen Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung sowie Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft (Art. 64 Abs. 5 KVG, Art. 104 KVV). Für letztere darf in diesem Zeitraum auch keine Kostenbeteiligung erhoben werden (Art. 64 Abs. 7 KVG).

Wenn fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung und Betreibung nicht beglichen werden, gibt der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Versicherten sowie den Gesamtbetrag der Forderungen (ausstehende Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigen Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels geführt haben. Der Kanton übernimmt 85% der Forderungen, die Gegenstand dieser Bekanntgabe waren (Art. 64a KVG, Art. 105a ff. KVV), wobei der Versicherte dem Versicherer weiterhin 100% der Forderung schuldet. (Näheres dazu vgl. Kapitel 11.1.10).

3.Freiwillige Taggeldversicherung

(Art. 67 bis 77 KVG, Art. 108a bis 109 KVV)

Eine Taggeldversicherung kann von in der Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Personen, die über 15 und unter 65 Jahre alt sind, abgeschlossen werden. Dafür darf ein anderer Versicherer als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewählt werden. Die Taggeldversicherung kann auch als Kollektivversicherung abschlossen werden (Art. 67 KVG). Für bei der Aufnahme bereits bestehende oder für frühere, rückfallträchtige Krankheiten können die Versicherer einen Vorbehalt anbringen. Dieser ist dem Versicherten schriftlich und unter genauer Bezeichnung der betreffenden Krankheit sowie Nennung von Beginn und Ende der Frist mitzuteilen. Spätestens nach fünf Jahren fällt der Vorbehalt dahin (Art. 69 KVG). Bei bestimmten Freizügigkeitsgründen (worüber der bisherige Versicherer schriftlich aufzuklären hat) darf der neue Versicherer nach einem Wechsel durch den Versicherten keine neuen Vorbehalte mehr anbringen und die bisherigen nur bis zum Fristablauf weiterführen (Art. 70 KVG). Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung Anspruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine solche mit Leistungsbeginn ab 31. Tag, dies unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustands im Zeitpunkt der Änderung (Art. 73 Abs. 2 KVG). Bei der freiwilligen Taggeldversicherung dürfen die Prämien sowohl nach Regionen als auch aufgrund des Eintrittsalters abgestuft werden (Art. 76 KVG).

Prämien für die freiwillige Taggeldversicherung können unter Umständen als situationsbedingte Leistungen von der öffentlichen Sozialhilfe übernommen werden (vgl. dazu Kapitel 8.1.16 und Kapitel 11.1.11).

4.Koordinationsregeln

(Art. 78 und 79 KVG, Art. 110 bis 122 KVV)

Geregelt werden die Koordination der Leistungen mit anderen Sozialversicherungen und der Rückgriff des Versicherers gegenüber haftpflichtigen Dritten.

Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung, der Militärversicherung, der Alters- und Hinterlassenenversicherung, der Invalidenversicherung oder des Erwerbsersatzgesetzes für Dienstleistende und bei Mutterschaft zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversicherungen grundsätzlich vor (Art. 110 KVV). Sofern bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung, der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zweifelhaft ist, so hat der Krankenversicherer die bei ihm versicherten Leistungen vorläufig auszurichten. Die Leistungen der verschiedenen Sozialversicherungen dürfen nicht zu einer Überentschädigung der versicherten Person führen.

5.Verfahren, Rechtspflege, Strafbestimmungen

(Art. 80 bis 92 KVG)

Grundsätzlich hat die versicherte Person ein Recht auf Akteneinsicht. Den Versicherer trifft eine Schweigepflicht. Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche, begründete und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehene Verfügung erlässt. Dagegen kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Versicherer Einsprache gemäss Art. 52 ATSG erhoben werden. Das Verfahren ist kostenlos, und die Einspracheentscheide sind zu begründen und mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen. Gegen Einspracheentscheide (sowie gegen die Verweigerung von Verfügungen oder Einspracheentscheiden) kann innert 30 Tagen nach Eröffnung Beschwerde beim kantonalen Sozialversicherungsgericht erhoben werden. Das Verfahren ist einfach, rasch und für die Parteien in der Regel kostenlos (vorbehältlich von allfälligen, an die Gegenpartei zu leistenden Parteientschädigungen). Der Sachverhalt wird unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen festgestellt. Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein kantonales Schiedsgericht. Gegen Entscheide der kantonalen Instanzen kann beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden. Beschwerdeberechtigt ist auch das Bundesamt für Gesundheit (vgl. Art. 27 Abs. 2 KVV).

Art. 92 KVG sieht unter anderem vor, dass Handlungen unter Strafe gestellt werden, welche darauf abzielen, für sich oder andere Leistungen nach dem KVG zu erwirken, auf die kein Anspruch besteht. Ebenso mach sich strafbar, wer sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht.

Rechtsprechung


Praxishilfen

Weitere Informationen zur Krankenversicherung finden sich auf der Webseite des Bundesamtes für Gesundheit (BAG)

Informationen und Gesuchsformulare für die Befreiung von der Versicherungspflicht stellt die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zur Verfügung.

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


Für dieses Thema zuständig: