Krankenversicherung: Überblick

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
11.1.09.
Publikationsdatum
24. April 2020
Kapitel
11 Weitere Leistungen Soziale Sicherheit
Unterkapitel
11.1. Sozialversicherungsleistungen

Rechtsgrundlagen

Die wichtigsten Rechtsgrundlagen sind: Art. 117 BV Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), SR 832.10 Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) SR 832.102 Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG), LS 832.01 Verordnung zum EG KVG vom 25. März 2020, (VEG KVG), LS 832.1 Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetz vom 2. Mai 2011 (SPFG), LS 813.20 Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG), SR 830.1

Erläuterungen

1.Geltungsbereich der sozialen Krankenversicherung

Die soziale Krankenversicherung umfasst die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige (Kranken-) Taggeldversicherung. Leistungen werden gewährt bei Krankheit (vgl. Art. 3 ATSG), Unfall (vgl. Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung auf-kommt, und bei Mutterschaft (vgl. Art. 5 ATSG). Zusatzversicherungen (z.B. für Spitalbehandlungen in Halbprivat- und Privatabteilungen, Zahnschäden) sind freiwillig und unterliegen nicht dem KVG, sondern dem Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 (Versicherungsvertragsgesetz, VVG, SR 221.229.1). Im Bereich der Zusatzversicherungen dürfen auch unterschiedliche, risikoge-rechte Beiträge erhoben werden. Streitigkeiten über Zusatzversicherungen sind beim Zivilge-richt geltend zu machen. Im Gegensatz zu den Prämien für die obligatorische Krankenpfle-geversicherung (vgl. Kapitel 11.1.10) können Prämien für Zusatzversicherungen unter Um-ständen als situationsbedingte Leistungen von der öffentlichen Sozialhilfe übernommen wer-den (vgl. dazu Kapitel 8.1.02).

2.Obligatorische Krankenpflegeversicherung

2.1. Versicherungspflicht Jede Person mit zivilrechtlichem Wohnsitz in der Schweiz muss sich innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern oder von ihrem gesetzlichen Vertreter beziehungsweise ihrer gesetzlichen Vertreterin versichern lassen (Art. 3 Abs. 1 KVG).

Versicherungspflichtig sind zudem (Art. 1 Abs. 2 KVV): a. Ausländer und Ausländerinnen mit einer Kurzaufenthalts- oder Aufenthaltsbewilligung nach Art. 32 AIG oder Art. 33 AIG (Bundesgesetz über die Ausländerinnen und Auslän-der und über die Integration vom 16. Dezember 2005, SR 142.20), die mindestens drei Monate gültig ist, b. unselbstständig erwerbstätige Ausländer und Ausländerinnen, deren Kurzaufenthaltsbe-willigung weniger als drei Monate gültig ist, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen, c. Asylsuchende, Schutzbedürftige nach Art. 66 AsylG (Asylgesetz, SR 142.31) sowie vor-läufig Aufgenommene nach Art. 83 AIG, d. Personen, welche in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft wohnen und nach dem FZA sowie seinem Anhang II der schweizerischen Versicherung unterstellt sind (Grenzgängerinnen und Grenzgänger und ihre nicht erwerbstätigen Familienange-hörigen), e. Personen, welche in Island oder Norwegen wohnen und nach dem EFTA-Abkommen, seinem Anhang K und Anlage 2 zu Anhang K der schweizerischen Versicherung unter-stellt sind (Grenzgängerinnen und Grenzgänger und ihre nicht erwerbstätigen Familien-angehörigen), f. Personen mit einer Kurzaufenthalts- oder einer Aufenthaltsbewilligung nach dem FZA oder dem EFTA-Abkommen, die mindestens drei Monate gültig ist, g. Personen, die während längstens drei Monaten in der Schweiz erwerbstätig sind und nach dem FZA oder dem EFTA-Abkommen hierfür keine Aufenthaltsbewilligung benöti-gen, sofern sie für Behandlungen in der Schweiz nicht über einen gleichwertigen Versi-cherungsschutz verfügen,

Befreiung von der Krankenversicherungspflicht:

Für verschiedene Personengruppen besteht die Möglichkeit, sich von der Krankenversiche-rungspflicht befreien zu lassen (Art. 2 KVV). Näheres dazu kann dem Informationsblatt der Gesundheitsdirektion über die Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (vgl. Anlage) entnommen werden. Ausnahmen von der Versicherungspflicht werden durch die Gesundheitsdirektion entschie-den (§ 2 Abs. 1 EG KVG). Gegen solche Entscheide kann Einsprache gemäss Art. 52 ATSG erhoben werden. Wird die Einsprache abgewiesen, steht gegen die ablehnende Verfügung das Rechtsmittel der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich of-fen.

Zuteilung an einen Krankenversicherer:

Im Kanton Zürich prüfen die Gemeinden die Einhaltung der Versicherungspflicht von Perso-nen, die sich dort niedergelassen oder dort Aufenthalt begründet haben und weisen Perso-nen ohne Versicherungsschutz einem Krankenversicherer zu (§ 1 Abs. 1 EG KVG in Verbin-

dung mit § 58 Abs. 1 VEG KVG). Gegenüber anderen Personen, für die der Kanton zustän-dig ist, erfüllt die Gesundheitsdirektion diese Aufgaben. Dies gilt insbesondere für Personen mit Wohnort in einem EU-/EFTA-Staat gemäss Art. 6a Abs. 1 KVG, sofern der Kanton An-knüpfungspunkt gemäss Art. 41 Abs. 2bis KVG ist (§ 1 Abs. 2 EG KVG in Verbindung mit § 58 Abs. 2 VEG KVG). Gegen Zuweisungsentscheide kann Einsprache gemäss Art. 52 ATSG erhoben werden. Ein-spracheentscheide unterliegen der Beschwerde an das Sozialversicherungsgericht des Kan-tons. 2.2. Wahl des Versicherers Die versicherungspflichtigen Personen können unter den an ihrem Wohnort tätigen Versiche-rern frei wählen (Art. 4 KVG).

Ausnahme:

Für Asylsuchende, Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung und Personen ohne Auf-enthaltsberechtigung ist die Wahl des Versicherers im Kanton Zürich eingeschränkt (vgl. Art. 82a Abs. 2 AsylG, Art. 86 Abs. 2 AIG, § 11 Abs. 3 AfV, § 5 Nothilfeverordnung). Ferner be-stehen besondere Bestimmungen für versicherungspflichtige Familienangehörige mit Woh-nort in einem Mitgliedstaat der Europäischen Gemeinschaft, in Island oder in Norwegen (Art. 4a KVG).

Wechsel des Versicherers:

Ein Wechsel der Versicherung ist normalerweise unter Einhaltung einer dreimonatigen Kün-digungsfrist auf Ende eines Kalendersemesters möglich. Bei der Mitteilung einer neuen Prä-mie kann die versicherte Person den Versicherer mit einmonatiger Kündigungsfrist auf das Ende des Monates wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht. Der Versi-cherer hat die neuen Prämien mindestens zwei Monate im Voraus mitzuteilen, unter Hinweis auf das Recht zum Wechsel der Versicherung (Art. 7 Abs. 1 und 2 KVG). Das Versicherungsverhältnis endet beim bisherigen Versicherer erst, wenn ihm der neue Versicherer mitgeteilt hat, dass die betreffende Person bei ihm ohne Unterbrechung des Versicherungsschutzes versichert ist. Unterlässt der neue Versicherer diese Mitteilung, so hat er der versicherten Person den daraus entstandenen Schaden zu ersetzen, insbesonde-re die Prämiendifferenz. Sobald der bisherige Versicherer die Mitteilung erhalten hat, infor-miert er die betroffene Person, ab welchem Zeitpunkt sie nicht mehr bei ihm versichert ist (Art. 7 Abs. 5 KVG). Verunmöglicht der bisherige Versicherer den Wechsel, so hat er der versicherten Person den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen, insbesondere die Prä-miendifferenz (Art. 7 Abs. 6 KVG). Nachteile sind mit einem Wechsel nicht verbunden. Ins-besondere dürfen auch keine Vorbehalte angebracht werden. Muss die versicherte Person einen Versicherer verlassen, weil sie ihren Wohnort verlegt o-der die Stelle wechselt, so endet das Versicherungsverhältnis im Zeitpunkt der Verlegung des Wohnortes oder des Stellenantritts beim neuen Arbeitgeber (Art. 7 Abs. 3 KVG). Führt ein Versicherer die soziale Krankenversicherung freiwillig oder aufgrund eines behördlichen Entscheides nicht mehr durch, so endet das Versicherungsverhältnis mit dem Entzug der Bewilligung (Art. 7 Abs. 4 KVG).

Kein Wechsel der Versicherung ist hingegen möglich, wenn eine versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht bezahlt hat und deshalb gemahnt wurde. Solange die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt wurden, kann sie (unter Vorbehalt von Art. 7 Abs. 3 und 4 KVG) ihre bis-herige Versicherung nicht wechseln (Art. 64a Abs. 6 KVG, Art. 105l KVV). 2.3. Organisation (Bundesgesetz betreffend die Aufsicht über die soziale Krankversicherung vom 26. Septem-ber 2014 (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG), SR 832.12; Art. 19 KVG) Die obligatorische Krankenpflegeversicherung wird durch anerkannte Krankenkassen und durch über eine entsprechende Bewilligung verfügende private Versicherungseinrichtungen betrieben. Sie fördern die Gesundheit bzw. die Verhütung von Krankheiten und betreiben gemeinsam mit den Kantonen eine entsprechende Institution, welche entsprechende Mass-nahmen anregt, koordiniert und evaluiert. 2.4. Leistungen (Art. 24 bis 34 KVG, Art. 33 bis 37f KVV) Das KVG gewährleistet eine vollständige Grundversorgung (ohne zeitliche Begrenzung). Übernommen werden allgemeine Leistungen bei Krankheit, nämlich Kosten für Massnah-men, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (ausgeführt von Ärzten bzw. Ärztinnen, Chiropraktoren bzw. Chiropraktorinnen, Hebammen und von Personen, die auf ärztliche Anordnung hin tätig sind). Darunter fallen zum Beispiel Aufenthal-te in der allgemeinen Abteilung eines Spitals und Arzneimittel, aber auch Hauskrankenpflege und wirksame Leistungen der Komplementärmedizin. Ausserdem erfolgen bestimmte Leis-tungen im Rahmen der medizinischen Prävention und unter Umständen Kostenübernahmen bei Geburtsgebrechen und Unfällen. Auch besondere fachliche Leistungen bei Mutterschaft werden vergütet. Die Kosten eines straflosen Schwangerschaftsabbruchs sind wie bei einer Krankheit zu übernehmen. Dagegen können zahnärztliche Behandlungen nur ausnahmswei-se bzw. dann vergütet werden, wenn sie mit einer schweren Krankheit oder einem (nicht an-derweitig gedeckten) Unfall zusammenhängen. Leistungen im Ausland werden dann vergü-tet, wenn ein Notfall vorgelegen hat oder sofern bestimmte Massnahmen (ausnahmsweise) in der Schweiz nicht erbracht werden können. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachge-wiesen sein (Art. 32 KVG). 2.5. Ruhen der Unfalldeckung Bei Unfällen übernimmt die obligatorische Krankenversicherung grundsätzlich die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.

Auf schriftlichen Antrag der Versicherten kann die Deckung für Unfälle sistiert werden. Dies bei Versicherten, die nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981 (UVG, SR 832.20) obligatorisch für dieses Risiko voll gedeckt sind. Die Krankenversi-cherungsprämie wird in diesem Fall entsprechend herabgesetzt (Art. 8 KVG, Art. 11 KVV). 2.6. Wahl der Leistungserbringenden und Kostenübernahme (Art. 35 bis 59 KVG, Art. 38 bis 77 KVV, § 6 EG KVG) Als Leistungserbringende können zum Beispiel Ärzte bzw. Ärztinnen, Apotheker bzw. Apo-thekerinnen und Spitäler sowie Pflegeheime zugelassen sein. Die Versicherten dürfen unter den zugelassenen Leistungserbringenden, die zur Behandlung der Krankheit geeignet sind, frei wählen (vorbehältlich anderer Abreden, z.B. Hausarztmodelle; vgl. Art. 62 KVG). Die Versicherten können für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen Leistungs-erbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet sind, frei wählen (Art. 41 Abs. 1 Satz 1 KVG).

Ausnahme:

Für Asylsuchende, Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung und Personen ohne Auf-enthaltsberechtigung ist die Wahl des Leistungserbringers im Kanton Zürich eingeschränkt (vgl. Art. 82a Abs. 2 AsylG, Art. 86 Abs. 2 AIG, § 11 Abs. 3 AfV, § 5 Nothilfeverordnung). Der Versicherer übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für den gewählten Leistungser-bringer gilt (Art. 41 Abs. 1 Satz 2 KVG). Für die stationäre Behandlung können die Versicherten unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Lis-tenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG höchstens nach dem Ta-rif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Dies gilt sinngemäss auch für Geburtshäuser (Art. 41 Abs. 1ter KVG). Lässt sich also eine Person in einem Spital behandeln, das für die betreffende Behandlung nur auf der Liste des Standortkantons, nicht aber auf derjenigen ihres Wohnkantons ist, so über-nehmen der Versicherer und der Wohnkanton unter Umständen nicht alle Kosten. Ist der Ta-rif für die betreffende Behandlung im Standortkanton höher als im Wohnkanton, muss sie die Differenz selber tragen, es sei denn, sie verfüge über eine Zusatzversicherung, welche dafür aufkommt. Anders sieht es nur aus, wenn sie sich aus medizinischen Gründen in einem sol-chen Spital behandeln lässt. Kann die betreffende Behandlung nicht in einem Listenspital des Wohnkantons durchgeführt werden oder liegt ein Notfall vor, so übernehmen der Versi-cherer und der Wohnkanton die Vergütung anteilsmässig nach Art. 49a KVG. Mit Ausnahme des Notfalls ist dafür eine Bewilligung des Wohnkantons notwendig (Art. 41 Abs. 3 und Abs. 3bis KVG). Im Kanton Zürich ist dafür die Gesundheitsdirektion zuständig (§ 14 SPFG). Gegen Verfü-gungen der Gesundheitsdirektion betreffend ausserkantonale Hospitalisation kann Einspra-che gemäss Art. 52 ATSG und gegen Einspracheentscheide Beschwerde beim Sozialversi-cherungsgericht des Kantons Zürich erhoben.

Im Notfall übernehmen die Grundversicherer und der Wohnkanton die vollen Kosten der Be-handlung in jedem Spital in der Schweiz, falls der Zustand der zu behandelnden Person es nicht erlaubt, diese in ein Spital zu transportieren, das auf der Spitalliste des Wohnkantons aufgeführt ist. Der Wohnkanton muss die Notfallsituation (nachträglich) bestätigen. Das ent-sprechende Gesuch an den Wohnkanton wird durch die einweisende Ärztin bzw. den ein-weisenden Arzt oder durch das betreffende Spital gestellt. Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungs-erbringer beschränken, die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versor-gung auswählt (Art. 62 Abs. 1 und 3 KVG). Darunter fallen z.B. Hausarztmodelle. Der Versi-cherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungser-bringern ausgeführt oder veranlasst werden. Vorbehalten bleibt die Beanspruchung eines anderen Leistungserbringenden aus medizinischen Gründen (Art. 41 Abs. 2 KVG). Die ge-setzlichen Pflichtleistungen sind in jedem Fall versichert (Art. 41 Abs. 4 KVG). 2.7. Tarife und Preise Ohne gegenteilige Vereinbarung zwischen Versicherer und Leistungserbringenden schulden die Versicherten den Leistungserbringenden (aufgrund einer detaillierten und verständlichen Rechnung; vgl. Art. 42 Abs. 3 KVG und Art. 59 KVV) die Vergütung und haben sie gegen-über den Versicherern einen Rückerstattungsanspruch (System des Tiers garant). In Abwei-chung von Art. 22 Abs. 1 ATSG kann dieser Anspruch an den Leistungserbringenden abge-treten werden (Art. 42 KVG). Versicherer und Leistungserbringende können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergü-tung schuldet (System des Tiers payant). Im Falle der stationären Behandlung schuldet der Versicherer den auf ihn entfallenden Anteil an der Vergütung (Art. 42 Abs. 2 KVG). In diesem Fall stellt der Versicherer der versicherten Person die Kostenbeteiligung in Rechnung. Die Tarife und Preise sind verbindlich und werden entweder in Verträgen zwischen Versiche-rern und Leistungserbringern vereinbart oder (sonst) durch die zuständige Behörde festge-setzt (Art. 43 ff. KVG). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erlässt eine Ana-lysenliste, eine Arzneimittelliste sowie eine Spezialitätenliste. Dies jeweils mit Höchstansät-zen. 2.8. Prämien und Kostenbeteiligung (Art. 61 bis 66a KVG, Art. 89 bis 105m KVV) Die Prämien werden von den Versicherern festgelegt. Soweit das KVG keine Ausnahme vor-sieht, erhebt der Versicherer von seinen Versicherten die gleichen Prämien. Bei ausgewiesenen Kostenunterschieden sind kantonale und regionale Abstufungen zuläs-sig. Für Kinder und für junge Erwachsene (18 bis 25jährige Personen) setzt der Versicherer eine tiefere Prämie fest als für die übrigen Versicherten, wobei die Prämie für Kinder tiefer sein muss als diejenige für junge Erwachsene (Art. 61 Abs. 3 KVG). Verminderte Bei-tragsansätze sind zulässig bei eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers und bei weite-

ren speziellen Versicherungsformen (höhere Kostenbeteiligungen der Versicherten oder Bo-nusversicherung; Art. 62 KVG). Unter bestimmten Voraussetzungen werden die Prämien von den Kantonen unter finanzieller Beteiligung des Bundes verbilligt. Darüber hinaus können sie - je nach kantonalem Recht - von den Gemeinden übernommen werden. Weitere Ausführungen zur Prämienverbilligung und zur Übernahme von Krankenkassenprämien vgl. Kapitel 11.1.10. Neben den Prämien haben sich die Versicherten mit einem festen Jahresbetrag (Franchise) und mit 10% der die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) an den für sie erbrach-ten Leistungen (Spitalaufenthalte, Arztbesuche, Medikamente) zu beteiligen (Art. 64 KVG). Für den Selbstbehalt gilt ein jährlicher Höchstbetrag von Fr. 700.-- (Art. 103 KVV). Für Kinder wird keine Franchise erhoben und es gilt die Hälfte des Höchstbetrages des Selbstbehaltes. Sind mehrere Kinder einer Familie beim gleichen Versicherer versichert, so sind für sie zusammen höchstens die Franchise und der Höchstbetrag des Selbstbehaltes für eine erwachsene Person zu entrichten (Art. 64 Abs. 4 KVG). Die Versicherten leisten zudem einen Beitrag an die Kosten des Aufenthalts im Spital. Dieser beläuft sich auf Fr. 15.-- pro Tag. Keinen solchen Beitragen leisten müssen Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung sowie Frauen ab der 13. Schwangerschaftswoche, während der Niederkunft und bis acht Wochen nach der Niederkunft (Art. 64 Abs. 5 KVG, Art. 104 KVV). Für letztere darf in diesem Zeitraum auch keine Kostenbeteiligung erhoben werden (Art. 64 Abs. 7 KVG). Wenn fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung und Betreibung nicht begli-chen werden, gibt der Versicherer der zuständigen kantonalen Behörde die betroffenen Ver-sicherten sowie den Gesamtbetrag der Forderungen (ausstehende Prämien, Kostenbeteili-gungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigen Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertigen Rechtstitels ge-führt haben. Der Kanton übernimmt 85% der Forderungen, die Gegenstand dieser Bekannt-gabe waren (Art. 64a KVG, Art. 105a ff. KVV), wobei der Versicherte dem Versicherer wei-terhin 100% der Forderung schuldet. (Näheres dazu vgl. Kapitel 11.1.10).

3.Freiwillige Taggeldversicherung

(Art. 67 bis 77 KVG, Art. 108a bis 109 KVV) Eine Taggeldversicherung kann von in der Schweiz wohnhaften oder erwerbstätigen Perso-nen, die über 15 und unter 65 Jahre alt sind, abgeschlossen werden. Dafür darf ein anderer Versicherer als für die obligatorische Krankenpflegeversicherung gewählt werden. Die Tag-geldversicherung kann auch als Kollektivversicherung abschlossen werden (Art. 67 KVG). Für bei der Aufnahme bereits bestehende oder für frühere, rückfallträchtige Krankheiten können die Versicherer einen Vorbehalt anbringen. Dieser ist dem Versicherten schriftlich und unter genauer Bezeichnung der betreffenden Krankheit sowie Nennung von Beginn und Ende der Frist mitzuteilen. Spätestens nach fünf Jahren fällt der Vorbehalt dahin (Art. 69 KVG). Bei bestimmten Freizügigkeitsgründen (worüber der bisherige Versicherer schriftlich aufzuklären hat) darf der neue Versicherer nach einem Wechsel durch den Versicherten kei-

ne neuen Vorbehalte mehr anbringen und die bisherigen nur bis zum Fristablauf weiterführen (Art. 70 KVG). Arbeitslose Versicherte haben gegen angemessene Prämienanpassung An-spruch auf Änderung ihrer bisherigen Versicherung in eine solche mit Leistungsbeginn ab 31. Tag, dies unter Beibehaltung der bisherigen Taggeldhöhe und ohne Berücksichtigung des Gesundheitszustands im Zeitpunkt der Änderung (Art. 73 Abs. 2 KVG). Bei der freiwilli-gen Taggeldversicherung dürfen die Prämien sowohl nach Regionen als auch aufgrund des Eintrittsalters abgestuft werden (Art. 76 KVG). Prämien für die freiwillige Taggeldversicherung können unter Umständen als situationsbe-dingte Leistungen von der öffentlichen Sozialhilfe übernommen werden (vgl. dazu Kapitel 8.1.16 und Kapitel 11.1.11).

4.Koordinationsregeln

(Art. 78 und 79 KVG, Art. 110 bis 122 KVV) Geregelt werden die Koordination der Leistungen mit anderen Sozialversicherungen und der Rückgriff des Versicherers gegenüber haftpflichtigen Dritten. Soweit in einem Versicherungsfall Leistungen der Krankenversicherung mit gleichartigen Leistungen der Unfallversicherung, der Militärversicherung, der Alters- und Hinterlassenen-versicherung, der Invalidenversicherung oder des Erwerbsersatzgesetzes für Dienstleistende und bei Mutterschaft zusammentreffen, gehen die Leistungen dieser anderen Sozialversiche-rungen grundsätzlich vor (Art. 110 KVV). Sofern bei Krankheit oder Unfall die Leistungspflicht der Unfallversicherung, der Militärversicherung oder der Invalidenversicherung zweifelhaft ist, so hat der Krankenversicherer die bei ihm versicherten Leistungen vorläufig auszurich-ten. Die Leistungen der verschiedenen Sozialversicherungen dürfen nicht zu einer Überent-schädigung der versicherten Person führen.

5.Verfahren, Rechtspflege, Strafbestimmungen

(Art. 80 bis 92 KVG) Grundsätzlich hat die versicherte Person ein Recht auf Akteneinsicht. Den Versicherer trifft eine Schweigepflicht. Ist eine versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb von 30 Tagen eine schriftliche, begründete und mit einer Rechtsmittelbelehrung versehene Verfügung erlässt. Dagegen kann innert 30 Tagen ab Eröffnung beim Versicherer Einsprache gemäss Art. 52 ATSG er-hoben werden. Das Verfahren ist kostenlos, und die Einspracheentscheide sind zu begrün-den und mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen. Gegen Einspracheentscheide (sowie gegen die Verweigerung von Verfügungen oder Einspracheentscheiden) kann innert 30 Ta-gen nach Eröffnung Beschwerde beim kantonalen Sozialversicherungsgericht erhoben wer-den. Das Verfahren ist einfach, rasch und für die Parteien in der Regel kostenlos (vorbehält-lich von allfälligen, an die Gegenpartei zu leistenden Parteientschädigungen). Der Sachver-halt wird unter Mitwirkung der Parteien von Amtes wegen festgestellt. Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein kantonales Schiedsgericht. Gegen Entscheide der kantonalen Instanzen kann beim Bundesgericht Beschwerde geführt werden.

Beschwerdeberechtigt ist auch das Bundesamt für Gesundheit (vgl. Art. 27 Abs. 2 KVV). Art. 92 KVG sieht unter anderem vor, dass Handlungen unter Strafe gestellt werden, welche darauf abzielen, für sich oder andere Leistungen nach dem KVG zu erwirken, auf die kein Anspruch besteht. Ebenso mach sich strafbar, wer sich durch unwahre oder unvollständige Angaben oder in anderer Weise der Versicherungspflicht ganz oder teilweise entzieht.

Rechtsprechung

Praxishilfen

Weitere Informationen zur Krankenversicherung finden sich auf der Webseite des Bundes-amtes für Gesundheit (BAG) Informationen und Gesuchsformulare für die Befreiung von der Versicherungspflicht stellt die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich zur Verfügung.

Anhänge

- Informationsblatt der Gesundheitsdirektion über die Befreiung von der Krankenversiche-rungspflicht

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


Für dieses Thema zuständig: