Die vom Spitalrat des USZ eingesetzte unabhängige Untersuchungskommission UK 16-20 zur Untersuchung der Vorkommnisse an der Klinik für Herzchirurgie des USZ in den Jahren 2016 bis 2020 hat heute ihren Bericht vorgestellt.

Schwerwiegende Fehleinschätzung des damaligen Spitalrats

Der Bericht zeigt, dass die Patientensicherheit in der Klinik für Herzchirurgie im untersuchten Zeitraum nicht jederzeit gewährleistet war. Dies widerspricht den Informationen, welche die Gesundheitsdirektion im Frühjahr 2020 wiederholt vom Spitalrat erhalten hatte. Wie sich nun herausstellt, war das eine schwerwiegende Fehleinschätzung des Spitalrates, der als oberstes Führungsorgan für die direkte Aufsicht der Spitaldirektion und für den Spitalbetrieb abschliessend verantwortlich ist. Die Gesundheitsdirektion begrüsst deshalb den freiwilligen Rücktritt der drei bereits damals dem Gremium angehörenden Mitglieder des Spitalrates Franz Hoffet, Regula Lüthi und Franziska Mattes als eine weitere Massnahme zur Wiederherstellung des Vertrauens in das USZ. Die Gesundheitsdirektion dankt ihnen insbesondere für ihr grosses Engagement bei der Aufarbeitung der damaligen Vorkommnisse und der Neuausrichtung des USZ.

Strafrechtliche Beurteilung durch Staatsanwaltschaft

Die festgestellten Vorkommnisse sind schwerwiegend. Die Gesundheitsdirektion unterstützt die Einrichtung der Informations- und Beratungsstellen als wichtigen Schritt im Umgang mit den betroffenen Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen. Sie begrüsst zudem, dass mit den eingereichten Strafanzeigen und der Übermittlung des Berichts an die Staatsanwaltschaft die Vorkommnisse umfassend strafrechtlich beurteilt werden.

Herzklinik heute wieder gut aufgestellt

Wie der Bericht festhält, ist die heutige Situation an der Klinik für Herzchirurgie des USZ nicht mehr mit der damaligen Situation vergleichbar. Seither wurden umfassende Verbesserungen umgesetzt, insbesondere in der Governance, in der Qualitätssicherung und im Risikomanagement. Zudem wurden wesentliche Veränderungen in der personellen Besetzung des Spitalrats, der Spitaldirektion und der Klinikleitung vorgenommen. Eine wichtige Grundlage dafür bildete das von der Gesundheitsdirektion im Juni 2020 in Auftrag gegebene externe Gutachten von Res Publica Consulting zu den Aufsichts- und Führungsstrukturen des USZ. Dessen Empfehlungen wurden im Rahmen der Neubesetzungen im Spitalrat, der Revision des USZ-Gesetzes, der Verordnung über die Spitalräte sowie der Anpassung der Organisationsstrukturen des USZ in den Jahren 2020 bis 2022 umgesetzt (vgl. untenstehend verlinkte Medienmitteilungen). Bei der Gesundheitsdirektion selbst führte die durch dessen Vorsteherin initiierte Reorganisation der Gesundheitsdirektion im Jahr 2021 mit einer Stärkung des Beteiligungscontrollings im Generalsekretariat und der Gründung des Amts für Gesundheit im Januar 2022 zu einer Stärkung der Aufsicht und einer engeren Begleitung der Spitäler (vgl. RRB 364/2021).

Mehr Kompetenzen für die Gesundheitsdirektion

Um die aufsichtsrechtlichen Kompetenzen der Gesundheitsdirektion im Zusammenhang mit den vier im Eigentum des Kantons befindlichen Spitälern weiter zu stärken, hat der Regierungsrat zudem an seiner letzten Sitzung und als Folge der Vorkommnisse in der Herzchirurgie des USZ die Verordnung über die Spitalräte angepasst (vgl. RRB 427/2026). Die Gesundheitsdirektion kann künftig in ausserordentlichen Situationen den Spitalrat beauftragen, eine Administrativuntersuchung im Spital anzuordnen oder selbst eine gegenüber dem Spitalrat durchführen.

Die Gesundheitsdirektion wird den Bericht der UK 16-20 und seine Empfehlungen prüfen und allfälligen weiteren Handlungsbedarf im Rahmen der Eigentümergespräche mit dem USZ adressieren. Das USZ wird der Gesundheitsdirektion über die Umsetzung der Massnahmen regelmässig Bericht erstatten.

Regierungsrätin Natalie Rickli, Vorsteherin der Gesundheitsdirektion: «Der Bericht der Untersuchungskommission UK 16-20 zeigt, dass die Patientensicherheit in der Klinik für Herzchirurgie im untersuchten Zeitraum nicht jederzeit gewährleistet war. Den betroffenen Patientinnen und Patienten und ihren Angehörigen spreche ich mein Mitgefühl aus. Angesichts der Vorkommnisse wurden grundlegende Veränderungen vorgenommen. So wurden die gesetzlichen Grundlagen angepasst, die Governance, das Qualitäts- und das Risikomanagement am USZ verbessert und der Spitalrat, die Spitaldirektion und die Klinikleitung personell erneuert. Damit wurden die Voraussetzungen geschaffen, dass das Vertrauen in das USZ wiederhergestellt wird und die Patientensicherheit gewährleistet ist. Ich danke der Untersuchungskommission unter der Leitung von Dr. Niklaus Oberholzer und dem Spitalrat für die transparente und konsequente Aufarbeitung. Insbesondere danke ich Spitalratspräsident André Zemp und der CEO Monika Jänicke, die damals noch nicht im Amt waren, für die übernommene Verantwortung.»