Zahnbehandlungskosten

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
7.3.04.
Publikationsdatum
23. April 2020
Kapitel
7 Materielle Grundsicherung (WSH)
Unterkapitel
7.3. Medizinische Grundversorgung

Rechtsgrundlagen

§ 15 Abs. 2 SHG § 16a SHG SKOS-Richtlinien, Kapitel C.1.4

Erläuterungen

1.Allgemeines

Notwendige zahnärztliche Behandlungen gehören zu dem durch § 15 SHG und § 17 SHV garantierten sozialen Existenzminimum. Sie sind als grundversorgende situationsbedingte Leistungen zu übernehmen, wenn die Behandlung nötig ist und in einer einfachen, wirt-schaftlichen und zweckmässigen Weise erfolgt. Ausser in Notfällen ist vor jeder Behandlung ein Kostenvoranschlag zu verlangen. Dieser soll auch über das Behandlungsziel Auskunft geben. Notwendige zahnärztliche Behandlungen werden normalerweise mittels Kostengutsprache sichergestellt (§ 16a SHG; Kapitel 10.1.02). Die Kosten werden nach dem Sozialtarif bemes-sen. Bei kostspieligen Zahnbehandlungen kann das Sozialhilfeorgan die freie Wahl des Zahnarz-tes einschränken und einen Vertrauenszahnarzt beiziehen. Weitere Informationen zur Zusammenarbeit mit den Zahnärzten finden sich auf der Home-page der Kantonszahnärzte: Vereinigung der Kantonszahnärzte: Planungs- und Behandlungsempfehlungen in den Berei-chen Ergänzungsleistung, Sozialhilfe und Asylwesen.

2.Voraussetzung für die Finanzierung einer Zahnbehandlung

2.1. Notfall- oder Schmerzbehandlungen Notfallbehandlungen sind ihrer Natur entsprechend nicht planbar und können deshalb ohne vorgängige Kostengutsprache durchgeführt werden. Behandlungsziel ist es, die betroffene Person schmerzfrei und kaufähig zu machen. Dies kann mit einfachen, teilweise provisori-schen Mitteln erreicht werden. Für planbare oder über die Behebung des Notfalls hinausge-hende Behandlungen ist immer ein Kostengutsprachegesuch inkl. Kostenvoranschlag einzu-reichen (vgl. Kapitel 10.1.02).

2.2. Zahnsanierungen Notwendige Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein. Eine einfache und zweckmässige Sanierung besteht z.B. in der Entfernung nicht erhal-tenswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhaltung strategisch wichtiger Zähne, im Legen von Füllungen und der zur Erhaltung der Kaufähigkeit nötigen Zahnlückenversorgung mit (teil)-prothetischen Methoden (v.a. Modellguss). Kronen- und Brückenversorgungen fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung. Betreffend Frist, Form und Inhalt der Kostengutsprachegesuche siehe Kapitel 10.1.02.

Rechtsprechung

VB.2014.00017: Ein Klient ersuchte um Übernahme der Kosten einer Zahnbehandlung. Da er in der Nacht mit den Zähnen knirscht (Bruxismus), benötige er eine Nachtschiene. Die Bruxismusbehandlung war zwar nicht dringlich, aber - was allein massgebend ist - notwen-dig. Die von zwei Zahnärzten vorgeschlagene Behandlung und die veranschlagten Kosten von rund Fr. 700.- entsprechen den Grundsätzen der Einfachheit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (E. 4.3). Auf eine zusätzliche vertrauensärztliche Abklärung kann verzichtet werden: Die Zahnbehandlung ist nicht kostspielig, und es liegen ähnlich lautende Kostenvor-anschläge zweier Zahnärzte vor (E. 4.4). Der Umstand, dass die Sozialhilfe lediglich für ei-nen befristeten Zeitraum gewährt wurde, rechtfertigt es nur ausnahmsweise, ein Kosten-übernahmegesuch für eine notwendige (nicht dringende) Zahnbehandlung zu verweigern - nämlich dann, wenn feststeht, dass die unterstützte Person die Kosten nach Beendigung der Sozialhilfe ohne Weiteres selber wird finanzieren können (E. 4.5). VB.2011.00820: Notwendige zahnärztliche Behandlungen gehören zu dem durch § 15 SHG und § 17 SHV garantierten sozialen Existenzminimum. Solche Behandlungen sollen so ein-fach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein (E. 2.2). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf den Einbau einer Brücke anstelle einer günstigeren Teilprothese. Vor-liegend besteht kein Grund, die Beurteilung der Vertrauenszahnärztin infrage zu stellen, wel-che zwar keine persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin vornahm, sich jedoch auf die Unterlagen des behandelnden Zahnarztes stützen konnte (E. 4.1). Mit der pauschalierten Form des Grundbedarfs und der hieraus folgenden Dispositionsfreiheit des Sozialhilfeemp-fängers wäre es nicht vereinbar, wenn es der Beschwerdeführerin vorliegend verwehrt blie-be, den Differenzbetrag zwischen den beiden Behandlungsplänen aus ihrem Grundbedarf selbst zu übernehmen. Dass die Beschwerdeführerin hierzu in der Lage sein dürfte, ergibt sich überdies aus dem Umstand, dass es ihr vor ihrem Umzug offenbar auch möglich gewe-sen war, monatlich Fr. 354.- aus dem Grundbedarf an den damaligen (überhöhten) Mietzins zu bezahlen, welche Belastung nun weggefallen ist (E. 4.2). Es ist an der Beschwerdeführe-rin, die Zahlungsmodalitäten für den Restbetrag mit dem behandelnden Zahnarzt zu regeln. Um ihr die Behandlung zu ermöglichen, ist die Frist der Kostengutsprache antragsgemäss zu verlängern (E. 4.3). Die Abweisung des Gesuchs um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch die Vorinstanz ist nicht zu beanstanden (E. 5). Gewährung der unentgeltlichen Pro-zessführung (E. 6.2).

VB.2004.00019, E.3.4: Die streitbetroffene Zahnbehandlung vom 23. Dezember 2002 bis 24. Februar 2003 hält sich ihrer Art und ihrem Inhalt nach im Rahmen dessen, was noch als notwendige, einfache und zweckmässige Behandlung im Sinne der SKOS-Richtlinien gelten kann und daher von der Sozialhilfe zu übernehmen ist. Diese Ansicht findet ihre Bestätigung darin, dass die Sozialbehörde in der Vergangenheit für ähnliche Behandlungen mit gleich-wertigen Kosten – und zwar auch nach dem 24. August 1999 ohne vorangehenden Kosten-voranschlag – aufgekommen ist. Ebenfalls ist zu berücksichtigen, dass sich der Beschwerde-führer – wie bis anhin – bei der Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin (KAB) behan-deln liess. Bei der KAB handelt es sich um eine vom Staat getragene gemeinnützige Einrich-tung, welche stets nur nötige und möglichst kostengünstige Massnahmen durchführt und ihre Leistungen den Garantinnen und Garanten zum UVG- bzw. Sozial-Tarif in Rechnung stellt. Auch dies spricht dafür, dass die am Beschwerdeführer vorgenommene Behandlung als notwendige einfache Sanierung (vorne E. 3.1) von der Beschwerdegegnerin zu tragen ist. Dies umso mehr, als es sich bei der in Frage stehenden Zahnbehandlung offensichtlich um die Folgen eines Notfalls gehandelt hat. Ob die Beschwerdegegnerin der KAB eine Kosten-gutsprache für den Beschwerdeführer bis Fr. 2'000.-- erteilt und die KAB einen Kostenvoran-schlag nur bei Behandlungskosten zu erstellen hat, die diesen Betrag überschreiten, wie das empfohlen wird (Sozialhilfe-Behördenhandbuch in der Fassung vom Januar 2004, herausge-geben vom Sozialamt des Kantons Zürich, Ziff. 2.5.1/§ 15/2 SHG/I, S. 1), steht nicht fest und kann offen bleiben. Die Beschwerdegegnerin hat nicht bestritten, nach dem 24. August 1999 Zahnarztrechnungen ohne vorangehenden Kostenvoranschlag bezahlt zu haben. Nunmehr allerdings hat sie klar signalisiert, dass sie in Zukunft einen Kostenvoranschlag für Zahnbe-handlungen erwartet, woran sich der Beschwerdeführer zu halten hat. VB.2002.00417: Nötige Zahnarztkosten gehören zum sozialen Existenzminimum und sind von der Sozialhilfe in der Regel vollumfänglich zu übernehmen, so dass es abgesehen von einzelnen begründeten Fällen nicht zulässig ist, von den Hilfesuchenden einen Eigenbeitrag von 10% der Kosten zu verlangen. VB 2001.00343: Erweisen sich die zahnärztlichen Behandlungen als notwendig, so sind de-ren Kosten grundsätzlich dem sozialen Existenzminimum zuzurechnen. VB.2001.00324:Vom Klienten bzw. von der Klientin eine Eigenleistung von 15 % an die Zahnarztkosten zu fordern und diese in monatlichen, vom Sozialdienst festzusetzenden Ra-ten direkt mit dem Grundbedarf II zu verrechnen, würde eine Leistungskürzung darstellen und wäre nur im Rahmen von § 24 SHG statthaft. Es besteht daher ein Anspruch auf eine ungeschmälerte Ausrichtung des Grundbedarfs II, wenn nicht einer der erwähnten Kür-zungsgründe zu einer Reduktion der Sozialhilfeleistung zwingt. In einem solchen Fall wären überdies vor einer Verringerung des Grundbedarfs II zunächst allenfalls ausgerichtete situa-tionsbedingte Leistungen zu kürzen: VB.2000.00104, E.2b: Nach § 15 Abs. 1 SHG gewährleistet die wirtschaftliche Hilfe das so-ziale Existenzminimum, welches neben den üblichen Aufwendungen für den Lebensunterhalt auch individuelle Bedürfnisse angemessen berücksichtigt. Gemäss Abs. 2 derselben Be-stimmung sind die notwendige ärztliche oder therapeutische Behandlung und die notwendige Pflege in einem Spital, einem Heim oder zu Hause sicherzustellen. § 17 der Verordnung zum

Sozialhilfegesetz vom 21. Oktober 1981 (SHV) legt fest, dass sich die Sozialhilfe nach den Richtlinien der Schweizerischen Konferenz für Sozialhilfe (SKOS-Richtlinien, in der Fassung von November 1998) bemisst. Begründete Abweichungen im Einzelfall werden vorbehalten. Wie der Bezirksrat zutreffend festgestellt hat, gehören notwendige zahnärztliche Behandlun-gen zu dem durch § 15 SHG und § 17 SHV garantierten sozialen Existenzminimum. Solche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein. Gemäss den SKOS-Richtlinien besteht eine einfache und zweckmässige Sanierung in der Entfernung nicht erhaltenswürdiger Zähne und Wurzelreste, in der Erhaltung strategisch wichtiger Zäh-ne, im Legen von Füllungen und in der zur Erhaltung der längerfristigen Kaufähigkeit nötigen Lückenversorgung mit teilprothetischen Methoden (v.a. Modellguss). Kronen- und Brü-ckenversorgungen fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung (H.2 zu Kap. B.4.2 SKOS-Richtlinien). Diese Richtlinien entsprechen den gesetzlichen Vorgaben, namentlich dem Ziel, das soziale Existenzminimum zu gewährleisten, und sind daher nicht zu beanstanden. Es wäre gesetzwidrig, wenn Sozialhilfebezüger zu Lasten der Öffentlichkeit ohne zwingende medizinische Notwendigkeit aufwendige Behandlungen für Probleme bean-spruchen könnten, für welche auch eine zahnmedizinisch zweckmässige und kostengünsti-gere Lösung vorhanden ist.

Praxishilfen

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

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Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


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