Zahnbehandlungen - Kostengutsprache und Rechnungsstellung

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
10.1.02.
Publikationsdatum
4. Januar 2021
Kapitel
10 Kostengutsprachegesuche
Unterkapitel
10.1. Direkte Kostengutsprache

Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Fristen

Gesuche um Kostengutsprache für zahnärztliche Behandlungen sind grundsätzlich im Voraus einzureichen. Ausnahmsweise (vor allem bei Notfällen) sind sie so schnell als möglich, spätestens jedoch innert drei Monaten seit Behandlungsbeginn einzureichen (§§ 20 Abs. 1 und 21 Abs. 1 SHV).

2.Form und Inhalt der Kostengutsprachegesuche

2.1.Entbindung vom Berufsgeheimnis

Damit die Sozialbehörde das Kostengutsprachegesuch inhaltlich überprüfen kann, müssen darin namentlich Angaben über Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer der zahnärztlichen Leistungen enthalten sein (§ 16a Abs. 3 SHG, §§ 20 Abs. 2 und 21 Abs. 3 SHV). Dafür hat der Klient / die Klientin den behandelnden Zahnarzt / die behandelnde Zahnärztin vom Berufsgeheimnis zu entbinden. Hierzu kann beispielsweise das unter Praxishilfen aufgeführte Formular Sozialzahnmedizin verwendet werden.

2.2.Inhalt des Kostengutsprachegesuchs

Gesuche um Kostengutsprache sind vom behandelnden Zahnarzt / der behandelnden Zahnärztin der zuständigen Sozialbehörde am Wohn- oder ausnahmsweise am Aufenthaltsort des Klienten / der Klientin schriftlich einzureichen. Neben den sonst üblichen Angaben (z.B. Personalien) umfassen sie konkret

  • einen Behandlungsplan (Ziel und Methode der Behandlung; allenfalls mit Kopie des Zahnschemas), welcher einfach und zweckmässig bzw. möglichst wirtschaftlich sein muss, d.h. er sollte grundsätzlich nur medizinisch und funktionell notwendige Massnahmen enthalten, weshalb kosmetischen Gesichtspunkten und solchen des Komforts lediglich beschränkt Rechnung getragen werden kann; eigentlicher Luxus wird nicht übernommen;
  • einen Kostenvoranschlag anhand des dafür massgeblichen zahnärztlichen Sozialversicherungstarifs (so genannter SV-Tarif, früher SUVA-Tarif). Die Positionen werden mit entsprechenden Erläuterungen und Taxpunkten, unter Umständen inklusive detailliertem Kostenvoranschlag des Zahntechnikers, aufgeführt. Der Tarif wurde per 1. Januar 2018 an die Teuerung angepasst und neu strukturiert.
  • Aussagen darüber, ob eine vertretbare günstigere Alternative vorhanden wäre, ob der/die Patient/-in bzw. Klient/-in bestätigt hat, seinen Zähnen künftig Sorge zu tragen und ob in den nächsten Jahren weitere Behandlungen (und wenn ja mit welchen Kosten) voraussehbar sind.


2.3.   Behandlung von Patientinnen und Patienten mit speziellen Bedürfnissen

Bei Patientinnen und Patienten mit massiven Ängsten, mit Behinderungen, Suchtproblemen etc. können im Rahmen einer zahnärztlichen Behandlung Mehraufwände entstehen. So kann sich beispielsweise die Beratung, die Erläuterung der geplanten Vorgehensweise oder die Behandlung selber sehr viel aufwändiger gestalten als üblich. Die Indikation für solche Mehraufwände ist von der behandelnden Zahnärztin bzw. dem behandelnden Zahnarzt zu stellen. Im Kostenvoranschlag ist eine nachvollziehbare Begründung für den sich abzeichnenden Mehraufwand anzubringen. Ausserdem muss der Mehraufwand beziffert sein. Im Zweifelsfall kann ein ärztliches Zeugnis (Hausarzt, Psychiaterin) eingefordert werden. Bei Patientinnen und Patienten des Zentrums für Zahnmedizin der Universität Zürich kann auf ein zusätzliches ärztliches Zeugnis indes regelmässig verzichtet, da hier sehr viele Patientinnen und Patienten in besonderen Situationen behandelt werden und deshalb viel Erfahrung im Umgang mit ihnen besteht. Ausserdem handelt es sich beim Zentrum für Zahnmedizin um ein öffentlich-rechtliches Institut, das wie die Sozialhilfeorgane dem sorgfältigen Umgang mit öffentlichen Geldern verpflichtet ist. Sollte sich im Verlauf der Behandlung abzeichnen, dass der Mehraufwand grösser ist als ursprünglich geschätzt, muss der behandelnde Zahnarzt bzw. die behandelnde Zahnärztin mit der Stelle, welche Kostengutsprache geleistet hat, Kontakt aufnehmen und um eine Erhöhung der Kostengutsprache ersuchen, wobei die Abweichung vom ursprünglichen Kostenvoranschlag zu begründen ist.

Behandlung unter Narkose

Ausnahmsweise müssen Zahnbehandlungen unter Narkose durchgeführt werden. Es handelt sich hierbei um eine sehr aufwändige und kostenintensive Behandlungsmethode, für die in der Regel ein ärztliches Zeugnis (Hausärztin, Psychiater) notwendig ist. Ob eine Indikation für die Behandlung unter Narkose vorliegt, ist von der behandelnden Zahnärztin bzw. dem behandelnden Zahnarzt zu beurteilen. Wo eine solche notwendig ist, ist neben dem Kostenvoranschlag für die zahnärztliche Behandlung zusätzlich ein detaillierter Kostenvorschlag für die Narkose einzureichen. Anästhesie- und Zahnärztin bzw. -arzt stellen in der Folge gesondert Rechnung.

3.Beurteilung der Kostengutsprachegesuche

Eigentliche Notfallbehandlungen (inkl. schmerzstillende Massnahmen) sollten bis zu einem Betrag von Fr. 2000 nach SV-Tarif möglichst rasch und unkompliziert gutgesprochen werden. Im Übrigen kann jeweils nur im Einzelfall überprüft werden, ob eine Behandlung adäquat und wirtschaftlich ist. Es ist also nicht möglich, einzelne Massnahmen generell der Kategorie «einfach und zweckmässig» zuzuordnen oder sie davon auszuschliessen. Ebenso wenig gibt es dafür eine allgemein gültige finanzielle Obergrenze. Bei Unklarheiten oder Gesuchen, deren voraussichtliche Kosten eine bestimmte Limite (z.B. Fr. 2500) übersteigen, ist es zu empfehlen, einen beratenden Zahnarzt oder eine beratende Zahnärztin (Vertrauenszahnarzt/-ärztin) beizuziehen (Bezirkszahnärztinnen und -zahnärzte sowie auf der Website der Vereinigung der Kantonszahnärzte der Schweiz).

4.Erteilung von Kostengutsprachen

Ist das Gesuch geprüft worden und kann ihm entsprochen werden, so hat möglichst rasch eine schriftliche Kostengutsprache zu erfolgen. Dabei ist auf den SV-Tarif Bezug zu nehmen. Ein höherer Tarif steht bei Klientinnen und Klienten der Sozialhilfe unter anderem deshalb nicht zur Diskussion, weil für den Zahnarzt kein Inkassorisiko besteht.

Wird die Kostengutsprache befristet erteilt, muss die Sozialbehörde auf die Behandlungsplanung Rücksicht nehmen. Gerade bei kieferorthopädischen Behandlungen ist zu beachten, dass diese häufig über einen längeren Zeitraum erfolgen. Die Behandlung kann nur in Angriff genommen und in sinnvoller Weise durchgeführt werden, wenn eine Kostensicherung besteht.

5.Stellung und Begleichung von Rechnungen

Ist eine direkte Kostengutsprache erteilt worden, so ist die Rechnung an die Sozialbehörde und nicht an den Patienten bzw. Klienten zu richten. Die Rechnung muss nach dem SV-Tarif erstellt werden und Lieferscheine für zahntechnische Laborkosten sollten ihr (in Kopie) beigelegt werden. Nach Prüfung der Rechnung wird diese - soweit sie mit der erteilten Kostengutsprache in Einklang steht - direkt durch die Sozialbehörde beglichen. Eine Überweisung des Betrags für die Zahnbehandlung an die betroffene Person kann sich nur dann als angezeigt erweisen, wenn diese die Behandlung vor Unterstützungsbeginn begonnen und sie bereits Zahlungen geleistet hat. In diesen Fällen erfolgt die Kostengutsprache für den Restbetrag häufig gegenüber der betroffenen Person.

Zudem gilt, dass Akonto- bzw. Zwischenzahlungen nach Massgabe des Behandlungsverlaufs auszurichten sind.

6.Ablösung von der Sozialhilfe während der Behandlungszeit

Wird ein Klient bzw. eine Klientin während der Behandlung wirtschaftlich unabhängig, so muss der/die behandelnde Zahnarzt/Zahnärztin umgehend informiert werden. Die Kostengutsprache ist schriftlich zu widerrufen und bis zu diesem Zeitpunkt angefallene Kosten müssen übernommen werden. Wird dies unterlassen, so ist die Sozialbehörde im Rahmen der geleisteten Gutsprache verpflichtet, die Kosten auch nach Ablösung des/der Klienten/-in zu übernehmen.

Weitere Informationen finden sich auf der Website der Sozialzahnmedizin, Gesundheitsdirektion

Rechtsprechung

VB.2014.00017: Sozialhilferechtliche Kostenübernahme für eine Zahnbehandlung.
Die Sozialhilfebehörde weigerte sich zu Unrecht, die Kosten des Beschwerdeführers für die Einsetzung einer Nachtschiene zu übernehmen. Die Bruxismusbehandlung war zwar nicht dringlich, aber - was allein massgebend ist - notwendig. Die von zwei Zahnärzten vorgeschlagene Behandlung und die veranschlagten Kosten von rund Fr. 700.- entsprechen den Grundsätzen der Einfachheit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (E. 4.3). Auf eine zusätzliche vertrauensärztliche Abklärung kann verzichtet werden: Die Zahnbehandlung ist nicht kostspielig, und es liegen ähnlich lautende Kostenvoranschläge zweier Zahnärzte vor (E. 4.4). Der Umstand, dass die Sozialhilfe lediglich für einen befristeten Zeitraum gewährt wurde, rechtfertigt es nur ausnahmsweise, ein Kostenübernahmegesuch für eine notwendige (nicht dringende) Zahnbehandlung zu verweigern - nämlich dann, wenn feststeht, dass die unterstützte Person die Kosten nach Beendigung der Sozialhilfe ohne Weiteres selber wird finanzieren können (E. 4.5).
Gutheissung. Anweisung an die Sozialhilfebehörde, Kostengutsprache zu erteilen.

VB.2011.00820: Kostengutsprache für eine Zahnbehandlung. Notwendige zahnärztliche Behandlungen gehören zu dem durch § 15 SHG und § 17 SHV garantierten sozialen Existenzminimum. Solche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein (E. 2.2). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf den Einbau einer Brücke anstelle einer günstigeren Teilprothese. Vorliegend besteht kein Grund, die Beurteilung der Vertrauenszahnärztin infrage zu stellen, welche zwar keine persönliche Untersuchung der Beschwerdeführerin vornahm, sich jedoch auf die Unterlagen des behandelnden Zahnarztes stützen konnte (E. 4.1). Mit der pauschalierten Form des Grundbedarfs und der hieraus folgenden Dispositionsfreiheit des Sozialhilfeempfängers wäre es nicht vereinbar, wenn es der Beschwerdeführerin vorliegend verwehrt bliebe, den Differenzbetrag zwischen den beiden Behandlungsplänen aus ihrem Grundbedarf selbst zu übernehmen. Dass die Beschwerdeführerin hierzu in der Lage sein dürfte, ergibt sich überdies aus dem Umstand, dass es ihr vor ihrem Umzug offenbar auch möglich gewesen war, monatlich Fr. 354.- aus dem Grundbedarf an den damaligen (überhöhten) Mietzins zu bezahlen, welche Belastung nun weggefallen ist (E. 4.2). Es ist an der Beschwerdeführerin, die Zahlungsmodalitäten für den Restbetrag mit dem behandelnden Zahnarzt zu regeln. Um ihr die Behandlung zu ermöglichen, ist die Frist der Kostengutsprache antragsgemäss zu verlängern (E. 4.3). Die Abweisung des Gesuchs um unentgeltliche Rechtsverbeiständung durch die Vorinstanz ist nicht zu beanstanden (E. 5). Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (E. 6.2).

VB.2004.00019, E.3.4 Die streitbetroffene Zahnbehandlung vom 23. Dezember 2002 bis 24. Februar 2003 hält sich ihrer Art und ihrem Inhalt nach im Rahmen dessen, was noch als notwendige, einfache und zweckmässige Behandlung im Sinn der SKOS-Richtlinien gelten kann und daher von der Sozialhilfe zu übernehmen ist. Diese Ansicht findet ihre Bestätigung darin, dass die Sozialbehörde in der Vergangenheit für ähnliche Behandlungen mit gleich-wertigen Kosten – und zwar auch nach dem 24. August 1999 ohne vorangehenden Kosten-voranschlag – aufgekommen ist. Ebenfalls ist zu berücksichtigen, dass sich der Beschwerde-führer – wie bis anhin – bei der Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin (KAB) behan-deln liess. Bei der KAB handelt es sich um eine vom Staat getragene gemeinnützige Einrich-tung, welche stets nur nötige und möglichst kostengünstige Massnahmen durchführt und ihre Leistungen den Garantinnen und Garanten zum UVG- bzw. Sozial-Tarif in Rechnung stellt. Auch dies spricht dafür, dass die am Beschwerdeführer vorgenommene Behandlung als notwendige einfache Sanierung (vorne E. 3.1) von der Beschwerdegegnerin zu tragen ist. Dies umso mehr, als es sich bei der in Frage stehenden Zahnbehandlung offensichtlich um die Folgen eines Notfalls gehandelt hat. Ob die Beschwerdegegnerin der KAB eine Kosten-gutsprache für den Beschwerdeführer bis Fr. 2'000.- erteilt und die KAB einen Kostenvoran-schlag nur bei Behandlungskosten zu erstellen hat, die diesen Betrag überschreiten, wie das empfohlen wird (Sozialhilfe-Behördenhandbuch in der Fassung vom Januar 2004, herausge-geben vom Sozialamt des Kantons Zürich, Ziff. 2.5.1/§ 15/2 SHG/I, S. 1), steht nicht fest und kann offen bleiben. Die Beschwerdegegnerin hat nicht bestritten, nach dem 24. August 1999 Zahnarztrechnungen ohne vorangehenden Kostenvoranschlag bezahlt zu haben. Nunmehr allerdings hat sie klar signalisiert, dass sie in Zukunft einen Kostenvoranschlag für Zahnbe-handlungen erwartet, woran sich der Beschwerdeführer zu halten hat.

VB.2002.00417: Nötige Zahnarztkosten gehören zum sozialen Existenzminimum und sind von der Sozialhilfe in der Regel vollumfänglich zu übernehmen, so dass es abgesehen von einzelnen begründeten Fällen nicht zulässig ist, von den Hilfesuchenden einen Eigenbeitrag von 10% der Kosten zu verlangen.

VB.2001.00324:Vom Klienten bzw. von der Klientin eine Eigenleistung von 15 % an die Zahnarztkosten zu fordern und diese in monatlichen, vom Sozialdienst festzusetzenden Raten direkt mit dem Grundbedarf II zu verrechnen, würde eine Leistungskürzung darstellen und wäre nur im Rahmen von § 24 SHG statthaft. Es besteht daher ein Anspruch auf eine ungeschmälerte Ausrichtung des Grundbedarfs II, wenn nicht einer der erwähnten Kürzungsgründe zu einer Reduktion der Sozialhilfeleistung zwingt. In einem solchen Fall wären überdies vor einer Verringerung des Grundbedarfs II zunächst allenfalls ausgerichtete situationsbedingte Leistungen zu kürzen:

VB 2001.00343: Erweisen sich die zahnärztlichen Behandlungen als notwendig, so sind deren Kosten grundsätzlich dem sozialen Existenzminimum zuzurechnen.

VB.2000.00104: Zahnärztliche Behandlungen sollen so einfach wie möglich, wirtschaftlich und zweckmässig sein. Kapitel H.2 der SKOS-Richtlinien entspricht den gesetzlichen Vorgaben bzw. dem Ziel, das soziale Existenzminimum zu gewährleisten. Es wäre gesetzwidrig, wenn Bezügerinnen und Bezüger von Sozialhilfe zu Lasten der Öffentlichkeit ohne zwingende medizinische Notwendigkeit aufwendige Behandlungen für Probleme beanspruchen könnten, für welche auch eine zahnmedizinisch zweckmässige und kostengünstigere Lösung vorhanden ist.

VB.2000.00327 (nicht veröffentlicht): Bei kostspieligen Zahnbehandlungen kann die freie Wahl des Zahnarztes bzw. der Zahnärztin eingeschränkt und ein Vertrauenszahnarzt bzw. eine Vertrauenszahnärztin beigezogen werden (Kapitel B.4.2 der SKOS-Richtlinien). Die Bezeichnung dieser Personen bzw. Stellen steht im pflichtgemässen Ermessen der Sozialhilfeorgane. Es ist dann auch nicht zu beanstanden, jemanden an die kantonale Klinik für Alters- und Behindertenzahnmedizin zu verweisen. Dadurch ist sichergestellt, dass zwar die erforderliche, jedoch keine unnötige oder unnötig kostspielige Behandlung vorgenommen wird.

Praxishilfen

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


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