Direkte Kostengutsprache allgemein

Inhaltsverzeichnis

Kapitelnr.
10.1.01.
Publikationsdatum
4. Januar 2021
Kapitel
10 Kostengutsprachegesuche
Unterkapitel
10.1. Direkte Kostengutsprache

Rechtsgrundlagen

Erläuterungen

1.Voraussetzungen

1.1.Bedürftigkeit

Direkte (oder primäre) Kostengutsprache wird gegenüber einem leistungserbringenden Dritten (z.B. Spitäler, Ärzte, Zahnärzte, Heime, therapeutische Einrichtungen) oder gegenüber der betroffenen Person dann erteilt, wenn die betroffene Person im Zeitpunkt des Kostengutsprachegesuchs bedürftig im Sinne des Sozialhilfegesetzes und nicht zu erwarten ist, dass die Kosten anderweitig gedeckt werden. Bezieht sie nicht bereits Sozialhilfe, muss sie einen Unterstützungsantrag mit den notwendigen Unterlagen einreichen, sodass die Sozialbehörde den Anspruch klären kann. Ist dies aus nachvollziehbaren Gründen nicht möglich, reicht es dem Grundsatz der Rechtzeitigkeit der Hilfe folgend, dass die aktuelle Notlage glaubhaft dargetan wird (vgl. Kapitel 5.1.07 und Kapitel 6.1.02).

1.2.Angemessenheit

Die in Frage stehende Leistung muss notwendig bzw. angemessen sein, damit Kostengutsprache erteilt werden kann. Die betroffene Person muss also nach sozialhilferechtlichen Grundsätzen einen Anspruch auf die Finanzierung der Leistung haben. Für unzweckmässige, überteuerte oder unnötige Leistungen besteht kein Anspruch auf Kostenübernahme und damit auch nicht auf Kostengutsprache. Bei planbaren Auslagen kommt den Sozialbehörden ein Mitspracherecht zu.

2.Zeitpunkt der Gesuchstellung

2.1.Gesuchstellung im Voraus

Leistungserbringende Dritte müssen genauso wie die betroffene Person der zuständigen Sozialbehörde bzw. der zuständigen Sozialhilfestelle wenn immer möglich im Voraus ein Gesuch um Kostengutsprache einreichen. Ohne vorgängige Kostengutsprache besteht kein Anspruch auf Kostenübernahme. Vorbehalten bleiben notfallbedingte medizinische Behandlungen (§ 16a Abs. 2 SHG). Diese Bestimmung will erreichen, dass die unterstützungspflichtige Gemeinde bei der Auswahl der Leistung, für welche Kostengutsprache zu leisten ist, ihre Argumente einbringen und mitentscheiden kann. Die Sozialhilfestelle soll bei planbaren Ausgaben nicht einfach vor vollendete Tatsachen gestellt werden.

2.2Nachträgliche Gesucheinreichung

Wird ein Gesuch verspätet oder nachträglich eingereicht, hat dies nicht zwingend zur Folge, dass die gesuchstellende Person ihren Anspruch auf Sozialhilfeleistungen verwirkt. Vielmehr hat die Sozialhilfestelle die tatsächlichen Verhältnisse zu ermitteln und zu prüfen, ob eine situationsbedingte Leistung infrage steht, auf deren Übernahme die gesuchstellende Person einen Anspruch besitzt.

2.3.Notfälle

Bei Notfällen ist das Kostengutsprachegesuch so schnell wie möglich an die zuständige Sozialbehörde zu richten (zu den Voraussetzungen eines Notfalls vgl. Kapitel 5.3.02).

Beispiele:

  • Bei einer Time-Out-Platzierung eines Kindes in eine Pflegefamilie im Zusammenhang mit einem Obhutsentzug erfolgt das Gesuch um Kostengutsprache in der Regel erst nachdem das Kind bereits platziert ist. Dies weil aufgrund der zeitlichen Dringlichkeit ein vorgängiges Gesuch nicht möglich ist.
  • Eine Obdachlosenunterkunft nimmt am Abend eine bedürftige Person auf und ersucht erst am darauffolgenden Tag oder sobald sie die zuständige Sozialbehörde ermittelt hat um Kostengutsprache.

2.4.Besondere Vereinbarungen

Durch den in § 19 Abs. 3 SHV enthaltenen Vorbehalt von besonderen Vereinbarungen zwischen der zuständigen Sozialbehörde und den Leistungserbringenden wird zum Ausdruck gebracht, dass nicht in allen Fällen um Gutsprache ersucht werden muss, damit die Kosten von nötigen Leistungen Dritter übernommen werden können, sondern ausnahmsweise auch ein Verzicht darauf möglich sein soll. In der Praxis hat sich nämlich gezeigt, dass es angesichts der starken Zunahme von solchen Fällen viel zu aufwändig und im Übrigen auch gar nicht sinnvoll ist, bei regelmässig anfallenden Kosten von ambulanten medizinischen Massnahmen vorgängige Gutspracheverfahren durchzuführen. Die zuständige Sozialbehörde ist deshalb befugt, mit den jeweiligen Leistungserbringern vereinfachte Verfahren zu vereinbaren. Diese könnten insbesondere darin bestehen, dass in bestimmten Fällen keine vorgängigen Gesuche um Kostengutsprache erfolgen müssen, sondern mit den nötigen Angaben versehene Rechnungen eingereicht werden dürfen, welche faktisch gleichzeitig das Kostengutsprachegesuch darstellen.

3.Notfallbedingte Krankheitskosten

Direkte Kostengutsprache wird gegenüber medizinischen Leistungserbringern in der Regel nur dann erteilt, wenn die betroffene Person der zuständigen Sozialhilfestelle bereits bekannt und klar ist, dass sie bedürftig im Sinne des Sozialhilfegesetzes ist. In den übrigen Fällen erteilt die zuständige Sozialhilfestelle lediglich subsidiäre Kostengutsprache (vgl. Kapitel 10.2.02).

Für ärztliche und zahnärztliche Behandlungen beträgt die Frist zur Gesuchseinreichung bei Personen mit Wohnsitz drei Monate ab Behandlungsbeginn bzw. Eintritt in das Krankenhaus. Das Gesuch muss an die Sozialbehörde der Wohngemeinde gerichtet werden (§ 21 Abs. 1 lit. b SHV in Verbindung mit § 21 Abs. 2 SHV).

Diese Fristen gelten auch für Personen, welche bereits bei der betreffenden Sozialhilfestelle wirtschaftliche Hilfe beziehen.

4.Inhalt des Kostengutsprachegesuchs

Die Gesuche von Leistungserbringern müssen die vollständigen Personalien der betroffenen Person (§ 16a Abs. 3 lit. a SHG), Angaben über allfällige Garanten bzw. leistungspflichtige Dritte (§ 16a Abs. 3 lit. b SHG) sowie über Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer der Leistungen (§ 16a Abs. 3 lit. c SHG) enthalten.

Bei medizinischen Behandlungskosten ist zudem der Anlass für die Behandlung näher darzulegen, also Auskunft geben über

  • die Behandlungsursache (§ 16a Abs. 4 lit. a SHG),
  • das Vorliegen eines Notfalls (§ 16a Abs. 4 lit. b SHG)
  • den Zeitpunkt und den Ort des Unfalls oder der Erkrankung (§ 16a Abs. 4 lit. c SHG),
  • die voraussichtliche Dauer eines Spitalaufenthalts, die einweisende Stelle, den Zeitpunkt der Transportfähigkeit der Patientin bzw. des Patienten und die empfohlene Transportart (§ 16a Abs. 4 lit. d SHG).

Unvollständige Gesuche können unter Ansetzung einer Nachfrist zur Ergänzung zurückgewiesen werden. Bei Sanitätstransporteuren ist zu beachten, dass diese nur die im Zeitpunkt des Einsatzes bekannten die Behandlung betreffenden Tatsachen benennen können. Sie können beispielsweise keine Angaben über die voraussichtliche Dauer eines Spitalaufenthaltes machen.

5.Form der Kostengutsprache

5.1.Regelfall Schriftlichkeit

Grundlage für eine Kostengutsprache bildet das Kostengutsprachegesuch. Die direkte Kostengutsprache wird in der Regel schriftlich erteilt. Dies dient der gegenseitigen Sicherheit, muss doch der Drittleister wissen, für welche Leistung und in welcher Höhe er eine Kostensicherung erhält. Dies gilt auch für Kostengutsprachen gegenüber der betroffenen Person. Auf der anderen Seite muss der Sozialhilfestelle im Moment der Kostengutsprache klar sein, zur Übernahme welcher Kosten, in welcher Höhe und zu welchem Zeitpunkt sie sich verpflichtet hat.

5.2.Ausnahme: Mündliche Zusicherung

In dringenden Fällen sollte infolge zeitlicher Dringlichkeit wenn möglich vorab telefonisch mit der zuständigen Stelle Kontakt aufgenommen werden. In diesen Fällen wird regelmässig mündlich die Kostenübernahme zugesichert. Es empfiehlt sich aber, die zugesicherte Leistungsübernahme per Mail oder Fax zu bestätigen.

5.3.Befristung der Kostengutsprache

Ausser bei einmaligen Leistungen, die unmittelbar nach der Erteilung der Kostengutsprache anfallen, ist es sinnvoll die Kostengutsprache zu befristen. Dies weil

  • sich die örtliche Zuständigkeit ändern kann,
  • eine Person abgelöst werden kann,
  • die Situation der betroffenen Person sich derart ändern kann, dass die bewilligte Leistung nicht mehr angezeigt oder sinnvoll ist.

Durch die Befristung der Kostengutsprache wird also sichergestellt, dass eine regelmässige Überprüfung der Leistung erfolgt. Dies ist beispielsweise bei folgenden Leistungen angezeigt:

  • Therapien, welche in der Regel verschiedene Verlaufsstufen haben und bei welchen überprüft werden muss, ob die Weiterführung der Therapie sinnvoll und möglich ist. Bei Verlängerungsgesuchen müssen auch Angaben über den Behandlungsverlauf bzw. die weiter geplanten Behandlungsschritte gemacht werden;
  • Integrationsmassnahmen, bei welchen regelmässig überprüft werden muss, ob die Massnahme noch die geeignete ist und ob sie fortgeführt werden soll;
  • bei Aus- und Weiterbildungen, um sicherzustellen, dass der Lehrgang zum vereinbarten Termin begonnen wird. Wenn die Aus- oder Weiterbildung nicht modular aufgebaut ist, kann mit einer auf ein Semester oder Ausbildungsjahr befristeten Kostengutsprache vor einer Verlängerung regelmässig überprüft werden, ob die Aus- oder Weiterbildung nach wie vor den Fähigkeiten der betroffenen Person entspricht oder ob andere Gründe dafür bestehen, die Kostengutsprache nicht mehr zu verlängern (z.B. wegen zu vielen unentschuldigten Absenzen);
  • bei Zahnbehandlungen, damit die Behandlung innert nützlicher Frist durchgeführt wird.

Benötigen Minderjährige eine kieferorthopädische Behandlung (vgl. dazu Kapitel 7.3.05) ist zu beachten, dass diese sich über einen längeren Zeitraum erstrecken. Hier ist es wichtig, dass der Zahnarzt bzw. die Zahnärztin einen Behandlungsplan erstellt und die Befristung der Kostengutsprache sich an diesem orientiert. Dies weil ein Behandlungsbeginn nur Sinn macht, wenn die ganze Behandlung durchgeführt werden kann.

5.4.Verlängerung einer Kostengutsprache

Verlängerungsgesuche sind rechtzeitig und unter Angabe der Gründe bei der zuständigen Sozialhilfestelle einzureichen.

Zum Widerruf siehe nachstehend Ziffer 7.

Zu zahnärztlichen Kostengutsprachen siehe Kapitel 10.1.02

6.Wirkung der direkten Kostengutsprache

Bei der direkten bzw. primären Kostengutsprache brauchen sich weder der Leistungserbringer noch die betroffene Person um anderweitige Kostendeckung zu bemühen. Die Sozialbehörde verpflichtet sich also gegenüber dem Leistungserbringer die Kosten im Umfang der Kostengutsprache für die erbrachte Leistung zu übernehmen, ohne dass dieser sich um eine anderweitige Kostensicherung kümmern muss.

7.Widerruf und Anpassung einer Kostengutsprache

Bei Kostengutsprachen, welche nicht für eine einmalige Leistung erteilt werden, handelt es sich um Dauerverfügungen. Diese sind abänderbar, wenn sich die Situation, die der Kostengutsprache zugrunde lag, ändert. Das kann beispielsweise dann der Fall sein, wenn

  • die Sozialbehörde örtlich nicht mehr zuständig ist,
  • die betroffene Person wirtschaftlich wieder selbständig ist,
  • sich die Situation der betroffenen Person sich derart verändert hat, dass die bewilligte Leistung nicht mehr nötig oder angemessen ist.

Der Widerruf der Kostengutsprache kann allerdings nicht rückwirkend erfolgen. Dies ergibt sich nur schon aus dem Grundsatz von Treu und Glauben. Ausserdem müssen allfällige vertragliche Rahmenbedingungen beachtet werden, soweit sie Teil der Kostengutsprache sind (z.B. Kündigungsbedingungen, Leerplatzfinanzierung bei Therapieabbruch oder bei Tod der betroffenen Person, soweit dies vertraglich vereinbart ist).

Dies gilt auch, wenn eine Kostengutsprache im Umfang reduziert oder erhöht wird.


Rechtsprechung

VB.2019.00003: Das Schreiben der Beschwerdegegnerin, womit der Beschwerdeführer zum Kauf des Halbtax-Abonnements aufgefordert wurde, stellt eine Vertrauensgrundlage dar. Der Beschwerdeführer ersuchte zwar erst rund eineinhalb Jahre danach um Kostenersatz. Das Schreiben enthält jedoch keine zeitliche Beschränkung hinsichtlich der Gültigkeit der Kostengutsprache. Zudem steht keine übermässig lange, in die unbeschränkte Zukunft gerichtete Bindungswirkung infrage und hat sich der Sachverhalt seither nicht verändert. Die Beschwerdegegnerin hätte demzufolge für die Kosten des Halbtax-Abonnements aufkommen müssen (E. 3.3).

VB.2017.00379: Die medizinische Grundversorgung ist weitgehend durch die obligatorische Krankenversicherung abgedeckt. Nicht abgedeckte medizinische Behandlungen werden durch Sozialhilfebehörden übernommen, wenn sie im konkreten Einzelfall sinnvoll und nutzbringend sind. Im Grundbedarf wird fürsorgeabhängigen Personen bereits ein Betrag für selbst gekaufte Medikamente eingerechnet (E. 3.2). Will eine unterstützte Person eine medizinische Sonderleistung in Anspruch nehmen, hat sie grundsätzlich vorgängig um Kostengutsprache zu ersuchen (E. 3.3). Der Behörde kommt bei der Beurteilung, ob medizinische Leistungen im konkreten Einzelfall sinnvoll und nutzbringend sind, Ermessen zu (E. 3.4).

VB.2009.00563: Übernahme der Kosten für Deutschkurs. Der Beschwerdeführer macht zwar nachvollziehbare Gründe geltend, weshalb er vor Kursbeginn nicht eine Kostengutsprache durch die Beschwerdegegnerin hat abwarten wollen. Er ist aber mit seiner Kursanmeldung bewusst ein Risiko eingegangen. Wenn er die Nachteile seines Vorpreschens heute selber tragen muss, ist dies nicht rechtsverletzend (E. 3.3).

VB.2009.00412: Eintreten in Betreutes Wohnen ohne vorgängiges Kostengutsprachegesuch: Rechtsgrundlagen betreffend Gesuch um Kostengutsprache (E. 3.3.1), insbesondere betreffend verspätete Gesuchseinreichung (E. 3.3.2). Angesichts der vorgängigen mündlichen Inkenntnissetzung der Beschwerdegegnerin und der zeitlichen Dringlichkeit (E. 3.3.3) kann dem Beschwerdeführer nicht zur Last gelegt werden, dass er ohne deren Kostengutsprache in die Institution eintrat (E. 3.3.4). Gemäss ärztlicher Beurteilung ist eine geordnete und kontrollierte (betreute) Wohnform notwendig (E. 3.4.1). Die blosse Möglichkeit, dass eine billigere Wohnbetreuung gefunden werden könnte, rechtfertigt es nicht, die Leistungen zu verweigern oder zu kürzen (E. 3.4.3).

VB.2008.00089: Kostengutsprache für eine Ausbildung (medizinischer Masseur). Ungenügende Leistungen und Defizite im Verhalten veranlassten die Schulleitung, dem Beschwer-deführer den Abbruch der Ausbildung zu empfehlen. Die Beurteilung, wonach die Prognose für einen erfolgreichen Ausbildungsabschluss als schlecht einzustufen ist, ist nicht zu beanstanden. Der Widerruf der Kostengutsprache erfolgte daher zu Recht (E. 3.2).

VB.2007.00076: Selbst Kostengutsprachen im Sinne von § 16 Abs. 3 SHG und § 19 SHV (primäre gemäss Abs. 1 wie sekundäre nach Abs. 2), welche die Sicherstellung von Leistungen Dritter bezwecken, werden in aller Regel lediglich der die wirtschaftliche Hilfe beanspruchenden Person erteilt. In der Praxis wird allerdings unter bestimmten Voraussetzungen auch die Berechtigung von Drittinstitutionen wie Spitäler, Ärzte, Heime, Therapieeinrichtungen und Rettungsorganisationen anerkannt, im eigenen Namen subsidiäre Kostengutsprache zu verlangen (VGr, 23. Juni 2005, VB.2005.00027 betreffend einen Spital sowie VGr, 11. Januar 2006, VB.2005.00512 betreffend eine Rettungsorganisation). In solchen Fällen stützt sich aber die Berechtigung der fraglichen Institution auf eine ausdrückliche öffentlichrechtliche Grundlage, so im Fall von Spitälern auf deren Verpflichtung zur Aufnahme von Patienten gemäss § 41 des Gesundheitsgesetzes vom 4. November 1962 (GesundheitsG), im Falle von Rettungsorganisationen entweder unmittelbar auf die Beistandspflicht gemäss § 12 Abs. 2 GesundheitsG oder allenfalls auf einen öffentlichrechtlichen Vertrag zwischen dieser Organisation und der Gemeinde, welche gemäss § 60 GesundheitsG den Transport von Kranken und Verunfallten zu organisieren hat.

VB.2006.00146: Verspätetes Kostenübernahmegesuch für ein Kinderferienlager; E.4.3: Bei einer rechtzeitigen Gesuchsstellung hätte deshalb die Beschwerdeführerin davon ausgehen können, dass ihrem Gesuch voll entsprochen worden wäre. Die Beschwerdeführerin muss sich allerdings entgegenhalten lassen, dass sie mit der Einreichung ihres Gesuchs lange zugewartet hat. Angesichts der Missachtung der Regel in § 20 Abs. 1 SHV, wonach Gesuche um Kostengutsprache im Voraus an die Sozialhilfebehörde zu richten sind, rechtfertigt sich eine Kürzung der beantragten Kostenübernahme auf die Hälfte (Fr. 225.- statt Fr. 450.-).

VB.2004.00019: Übernahme von Zahnbehandlungskosten in der Höhe von Fr. 842.50: Zuständigkeit des Einzelrichters (E. 1). Grundsätze der Sozialhilfe (E. 2). Zur medizinischen Grundversorgung gehören auch die notwendigen zahnärztlichen Behandlungen (E. 3.1). Für die Übernahme von zahnärztlichen Behandlungskosten ist - ausser bei Notfällen - vorgängig bei der Sozialbehörde ein Kostenvoranschlag einzureichen. Das Verwaltungsgericht hat indessen schon wiederholt festgestellt, dass ein Gesuchsteller seinen Anspruch nicht von vornherein verwirke, wenn er ein solches Gesuch verspätet oder erst nachträglich einreiche (E. 3.2). Die Sozialbehörde kann die Kosten der zahnärztlichen Behandlung nicht einzig deswegen nicht übernehmen, weil der Beschwerdeführer keinen Kostenvoranschlag eingereicht hat. Vielmehr muss untersucht werden, ob die Sozialbehörde die Kosten übernommen hätte, wenn der Beschwerdeführer sein Gesuch rechtzeitig eingereicht hätte (E. 3.3). Im vorliegenden Fall hat die Sozialbehörde für die Zahnbehandlungskosten aufzukommen, da es sich um eine notwendige und zweckmässige Behandlung sowie um die Folgen eines Notfalls gehandelt hat und die Sozialbehörde bis anhin Zahnarztrechnungen auch ohne vorangehenden Kostenvoranschlag bezahlt hat. In Zukunft hat der Beschwerdeführer aber einen Kostenvoranschlag einzureichen (E. 3.4). Gutheissung der Beschwerde (E. 4).


Praxishilfen

Kontakt

Kantonales Sozialamt – Abteilung Öffentliche Sozialhilfe

E-Mail

sozialhilfe@sa.zh.ch

Für Fragen zur Interinstitutionellen Zusammenarbeit: iiz@sa.zh.ch


Für dieses Thema zuständig: