Anleitung

Bevor Sie starten

Die Opferhilfe übernimmt die Kosten des Frauenhausaufenthalts, wenn dies als Folge einer Straftat notwendig ist. Beim ersten Aufenthalt können maximal 35 Tage bezahlt werden.

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Vorteile:

• Kopie GSG-Verfügung?
• Anstelle einer Unterschrift: Kopie eines gültigen Personalausweises (ID oder Pass)
  

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1. 1 Angaben zur Person
2. 2 Straftat(en)
3. 3 Aufenthalt
4. 4 Massnahmen
5. 5 Anträge
6. 6 Bestätigung
7. ausgeblendete Formularschritte
   • Angaben zur Person
   • Straftat(en)
   • Aufenthalt
   • Massnahmen
   • Anträge
   • Bestätigung
8. ausgeblendete Formularschritte
   • Angaben zur Person
   • Straftat(en)
   • Aufenthalt
   • Massnahmen
   • Anträge
   • Bestätigung

Gesuchstellerin

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Ja

Nein

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Strasse

Zustelladresse

Hausnummer

PLZ

Zustelladresse

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Ort

+41 __ ___ __ __ Telefonnummer

Bitte geben Sie die Telefonnummer im Format +41 XX XXX XX XX ein.

E-Mail

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TT.MM.JJJJ Geburtsdatum TT.MM.JJJJ

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• verheiratet
• ledig
• Konkubinat
• eingetragene Partnerschaft

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• Guyana
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• Mali
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• Paraguay
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• San Marino
• São Tomé und Príncipe
• Saudi-Arabien
• Schweden
• Senegal
• Serbien
• Seychellen
• Sierra Leone
• Simbabwe
• Singapur
• Slowakei
• Slowenien
• Somalia
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• St. Kitts und Nevis
• St. Lucia
• St. Vincent und die Grenadinen
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• Uruguay
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• Vatikanstadt
• Venezuela
• Vereinigte Arabische Emirate
• Vereinigte Staaten
• Vereinigtes Königreich
• Vietnam
• Zentralafrikanische Republik
• Zypern
• Staatenlos

Beruf/Tätigkeit

Sind Kinder zusammen mit der Gesuchstellerin im Frauenhaus?

Ja

Nein

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Vorname

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Nachname

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TT.MM.JJJJ Geburtsdatum TT.MM.JJJJ

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Bezieht die Gesuchstellerin Sozialhilfe?

Ja

Nein

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Monatliches Einkommen CHF

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Straftat/Strafverfahren

Anlass/Grund für den Eintritt ins Frauenhaus

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Ort und Datum letzter Vorfall

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Kontext/Vorgeschichte

Beginn der Straftaten

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Angabe des Jahres

Regelmässigkeit der Straftaten

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• einmalig
• mehrmalig
• unbekannt

Verfassung/Verletzungen beim Eintritt

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Ist ein Arztbericht oder Therapiebericht vorhanden?

Ja

Nein

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Arztbericht / Therapiebericht

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Beschuldigte Person

Vorname

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Nachname

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TT.MM.JJJJ Geburtsdatum TT.MM.JJJJ

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Bezugsperson im Frauenhaus

Vorname

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Nachname

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Eintritt ins Frauenhaus

Eintritt/Vermittlung ind Frauenhaus erfolgte durch

TT.MM.JJJJ Eintrittsdatum TT.MM.JJJJ

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Ein- und Austritt im Frauenhaus

TT.MM.JJJJ Austrittsdatum TT.MM.JJJJ

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Aufenthaltsort nach Austritt

Strasse

Hausnummer

PLZ

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Ort

Weitere Angaben

Andere geprüfte Unterkunftsmöglichkeiten

Frühere Aufenthalte

Falls Frauenhaus nicht im Wohnsitzkanton, weshalb ausserkantonaler Aufenthalt

Massnahmen

Haben Sie sich an eine Opferberatungsstelle des Kantons Zürich oder eines anderen Kantons gewandt?

Ja

Nein

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Opferberatungsstelle

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• Opferberatung Zürich
• Beratungsstelle Frauen - Nottelefon
• Beratungsstelle kokon
• BIF
• CASTAGNA
• Frauenberatung sexuelle Gewalt
• Kinderschutzgruppe und Opferberatungsstelle des Kinderspitals Zürich
• OKey
• andere Beratungsstelle

andere Beratungsstelle

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Wurde die Polizei begezogen?

Ja

Nein

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Polizeistelle

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weshalb nicht?

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Gibt es GSG-Massnahmen?

Ja

Nein

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Verfügung der GSG-Massnahme

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Wurde Strafanzeige erstattet?

Ja

Nein

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zuständige Stelle

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Verfahrensnummer

Trennung/Eheschutz/Scheidung

Ja

Nein

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Wurde ein Anwalt/eine Anwältin beigezogen?

Ja

Nein

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Vorname

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Nachname

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Weitere getroffene Massnahmen

Aufenthalt Frau

Anzahl Tage

Bitte geben Sie eine gültige Zahl an.

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Kosten pro Tag

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in CHF

TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ Aufenthalt (von - bis) TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ

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Aufenthalt Kind(er) unter 1 Jahr

Anzahl Tage

Bitte geben Sie eine gültige Zahl an.

Kosten pro Tag

in CHF

TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ Aufenthalt (von - bis) TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ

Bitte geben Sie eine korrekte Zeitspanne an.

Aufenthalt Kind(er) über 1 Jahr

Anzahl Tage

Bitte geben Sie eine gültige Zahl an.

Kosten pro Tag

in CHF

TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ Aufenthalt (von - bis) TT.MM.JJJJ - TT.MM.JJJJ

Bitte geben Sie eine korrekte Zeitspanne an.

Leistungen

Folgende Leistungen wurden erbracht
(Mehrfachauswahl möglich)

Notset Frau

Notset Frau

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Notset Kind

Notset Kind

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Taschengeld

Taschengeld

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Anwaltskosten

Anwaltskosten

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Postumleitung

Postumleitung

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Schlosswechsel

Schlosswechsel

Dies ist ein Pflichtfeld.

Transportkosten

Transportkosten

Dies ist ein Pflichtfeld.

Übersetzungskosten

Übersetzungskosten

Andere

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Andere

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Bestätigung der Angaben

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Bestätigung

Die gesuchstellende Person bestätigt, ihre Antworten wahrheitsgetreu und vollständig erteilt zu haben, und nimmt zur Kenntnis, dass sie der Kantonalen Opferhilfestelle alle zur Beurteilung des Gesuches notwendigen Informationen und Unterlagen zur Verfügung stellen muss. Kommt sie dieser Mitwirkungspflicht nicht nach, können unter Umständen keine Leistungen erbracht werden. Die gesuchstellende Person nimmt zur Kenntnis, dass die Kantonale Opferhilfestelle, soweit dies für die Abklärung des Anspruchs notwendig ist, Akteneinsicht bei der Polizei, den Strafuntersuchungsbehörden und den Gerichten nimmt.

Dies ist ein Pflichtfeld.

Vielen Dank.

Ihr Gesuch wurde übermittelt.

Ich wünsche eine Kopie meiner Angaben per E-Mail. Die Daten werden unverschlüsselt übermittelt.

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