Immobile Person zur Covid-19-Impfung anmelden

  1. Bevor Sie starten

    Vielen Dank für die Anmeldung Ihrer immobilen (bettlägerigen) Patientinnen und Patienten zur COVID-19-Impfung im häuslichen Umfeld.

    Folgende Bedingungen müssen bei der anzumeldenden Person erfüllt sein:

    Vorteile:

    • Bettlägerigkeit
    • Aufklärung über und Einwilligung zur COVID-19-Impfung
    • Keine Kontraindikationen für die COVID-19-Impfung (Allergie auf den Impfstoff oder Allergie mit schwerer Reaktion in der Vergangenheit)
  2. So ist der Ablauf

    Bitte füllen Sie untenstehendes Formular vollständig aus und bestätigen Sie die drei Fragen. Die Anmeldungen zur Covid-19-Impfung im häuslichen Umfeld werden bis Ende April 2021 gesammelt und anschliessend der Firma knechtcare für die Terminvereinbarung und Tourenplanung der mobilen Impfequipen übergeben.

  3. Daten erfassen

    Personalien und Adresse Patient/in

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    TT.MM.JJJJ

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Bitte geben Sie eine korrekte Zeitspanne an.

    Geschlecht

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Sprache

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Bitte geben Sie eine gültige Zahl an.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Info

    Bitte wählen Sie die passende Ortschaft aus:

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    +41 __ ___ __ __

    Bitte geben Sie die Telefonnummer im Format +41 XX XXX XX XX ein.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse an.

    Personalien und Telefonnummer Ärztin oder Arzt

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    +41 __ ___ __ __

    Bitte geben Sie die Telefonnummer im Format +41 XX XXX XX XX ein.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Beistand
    Gibt es eine Beiständin oder einen Beistand?

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Personalien und Telefonnumer Beiständin oder Beistand

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    +41 __ ___ __ __

    Bitte geben Sie die Telefonnummer im Format +41 XX XXX XX XX ein.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Personalien und Telefonnummer Kontaktperson
    +41 __ ___ __ __

    Bitte geben Sie die Telefonnummer im Format +41 XX XXX XX XX ein.

    Bestätigungen
    Hiermit bestätige ich, dass die angemeldete Person bettlägerig ist.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Hiermit bestätige ich, dass die angemeldete Person über die COVID-19-Impfung aufgeklärt wurde und eingewilligt hat.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Hiermit bestätige ich, dass bei der Person zum Zeitpunkt der Anmeldung keine Kontraindikation für eine Covid-19-Impfung besteht (Allergie auf Bestandteil von Impfstoff, Allergie mit schwerer Reaktion in der Vergangenheit). Unter dem Feld Bemerkungen kann bspw. erfasst werden, dass eine Person trotz Allergie mit schwerer Reaktion in der Vergangenheit geimpft werden kann (z.B. gemäss Rücksprache Allergologie) und eine Überwachung von 30 Minuten nötig ist.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

    Vielen Dank.

    Ihre Angaben wurden erfolgreich übermittelt.

    Bitte geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse an.

    Dies ist ein Pflichtfeld.

  4. Wie es weiter geht

    Sie werden informiert, sobald die von Ihnen angemeldeten Personen die erste Impfung erhalten haben. Wir danken Ihnen für Ihre Unterstützung im Rahmen der kantonalen Impfkampagne.

    Für Fragen zur Anmeldung, den Terminen sowie den Impfungen können Sie sich gerne wenden an:

    Eveline Gerber (Praxis am Bahnhof)

    Telefon +41 55 555 34 09, gerber@praxisambahnhof.ch

    Deborah Hegetschweiler (Gesundheitsdirektion)

    Telefon +41 43 259 21 46, deborah.hegetschweiler@gd.zh.ch

Kontakt

Gesundheitsdirektion

Telefon

+41 55 555 34 09

Für Fragen zu Anmeldung und den Impfungen

Eveline Gerber

+41 43 259 21 46

Ansprechperson Gesundheitsdirektion

Deborah Hegetschweiler