Muster für die Unterschriftenliste einer kantonalen Volksinitiative
[die Hinweise in kursiver Schrift können weggelassen werden]

Kantonale Volksinitiative ...................................................................... [Titel]

im Amtsblatt des Kantons Zürich veröffentlicht am ...........................................

Die unterzeichnenden, im Kanton Zürich wohnhaften Stimmberechtigten stellen gestützt auf Art. 23 ff. der Kantonsverfassung (KV) sowie das Gesetz über die politischen Rechte (GPR) und die zugehörige Verordnung (VPR) in der Form der allgemeinen Anregung/des ausgearbeiteten Entwurfs [Unzutreffendes weglassen] folgendes Begehren:
[Initiativtext]

Begründung
[kurze Begründung der Initiative]

Diese Unterschriftenliste darf nur von Stimmberechtigten mit politischem Wohnsitz in der nachstehenden Gemeinde unterzeichnet werden und ist von ihnen handschriftlich auszufüllen.

Postleitzahl ........................... Politische Gemeinde: ...........................................................................................
Name und Vorname
	Geburtsdatum	Wohnadresse
(Strasse/Hausnummer)	Unterschrift
	Kontrolle
(leer lassen)	
1.					
2.					

Wer das Ergebnis einer Unterschriftensammlung fälscht oder wer bei einer Unterschriftensammlung besticht oder sich bestechen lässt, macht sich strafbar nach Art. 281 bzw. 282 des Schweizerischen Strafgesetzbuches.

Initiativkomitee
[Namen und Adressen der Mitglieder des aus mindestens 5 und maximal 20 im Kanton Zürich stimmberechtigten Personen bestehenden Initiativkomitees, evtl. ergänzend die Bezeichnung der Vertretung des Initiativkomitees und deren Stellvertretung]
Das Initiativkomitee kann diese Volksinitiative mit einer von der Mehrheit seiner Mitglieder unterzeichneten schriftlichen Erklärung bis zur Anordnung der Volksabstimmung vorbehaltlos zurückziehen.

[evtl. Hinweise auf Ablauf Sammelfrist bzw. Frist zur Retournierung Unterschriftenliste mit Angabe Zustelladresse]

Die/der zuständige Stimmregisterführerin/Stimmregisterführer bescheinigt hiermit, dass obenstehende .... (Anzahl) Unterzeichnerinnen und Unterzeichner im Kanton Zürich stimmberechtigt sind und ihre politischen Rechte in der erwähnten Gemeinde ausüben.

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(Ort und Datum)	(Unterschrift und Amtsstempel)