Muster Bestätigung Mitgliedschaft Initiativkomitee
[Die Hinweise in kursiver Schrift können weggelassen werden]
[Die Bestätigung ist vollständig ausgefüllt bei der Direktion der Justiz und des Innern des Kantons Zürich, Neumühlequai 10, 8090 Zürich, zusammen mit dem Gesuch um Vorprüfung der Unterschriftenliste einzureichen]

Bestätigung der Mitgliedschaft im Initiativkomitee ...................................................................

Die unterzeichnenden, im Kanton Zürich wohnhaften Stimmberechtigten bestätigen hiermit ihre Mitgliedschaft im Initiativkomitee der kantonalen 
Volksinitiative ................................................................... . 

Namen	
Vornamen	Geburts-
datum	
Postleitzahl, Wohnort, Strasse, Hausnummer	
Eigenhändige Unterschrift	
Kontr.	

1.						

2.							

3.							

4.							

5.							

Als Vertreterin oder Vertreter des Initiativkomitees sowie als deren Stellvertretung im Verhinderungsfall werden bezeichnet:

	Namen und Vornamen	Postleitzahl und Wohnort	Strasse und Hausnummer	
als Vertreterin oder Vertreter
				
als Stellvertretung

[fakultative Angabe:]  Die Veröffentlichung der Unterschriftenliste im Amtsblatt wird gewünscht per: ...........................................................................