Bezeichnung der klinischen Studie
Titel der Studie:
Kurzname:
Protokoll Nr.:
Beschreibung der Studie
Fragestellung, Hypothesen, Ziel, Endpunkte etc.:
Studiendesign:	monozentrisch	multizentrisch
offen	einfachblind	doppelblind
randomisiert	cross-over
Verum-kontrolliert	Placebo-kontrolliert
Investigator initiated	Nicht Investigator initiated
andere:
Phase:	I	II	III	IV	Andere (Bsp. Ib, IIa):
Anzahl Probanden/Patienten total:	davon im USZ:
Start der Studie:
Geplante Studiendauer:
Zeitplan detailliert am USZ:
Beteiligte Personen
Sponsor: (Firma/Ansprechperson/Tel/Fax/e-Mail)
CRO: (Firma/Name Clinical Research Associate (CRA)/Tel/Fax/e-Mail)
Principal Investigator (PI): (Klinik/Name/Tel/Fax/ e-Mail)
Pflegepersonal/Study Nurse: (Klinik/Name/Tel/Fax/ e-Mail)
Behörden und Bewilligungen
Ethikkommission (KEK):	Antrag pendent, voraussichtliches Einreichungsdatum:
Antrag eingereicht am:
Positives KEK-Votum erhalten am:
KEK-Nummer:
Swissmedic-Notifikation:	Antrag pendent, voraussichtliches Einreichungsdatum:
Antrag eingereicht am:
Swissmedic-Notifikation erhalten am:
Swissmedic-Notifikations-Nummer:
andere (z.B. BAG):
Aufgabe an Kantonsapotheke
Produktentwicklung
sterile Herstellung	nicht-sterile Herstellung	keine Herstellung
Konfektionierung
Erstellen der Randomisierungsliste/n
Bedienen von computergestützten Systemen (IVRS, IWRS, IRT, IXRS)
Verblinden der IMP gemäss Randomisierungsliste / IVRS
Lagerung	Entsorgung	Bilanzierung
andere:
Auftrag an die Kantonsapotheke: (Bitte genaue Angaben zu Art und Umfang des Auftrages. Bitte mit verantwortlicher Person in KAZ besprechen.)

Verrechnung	KAZ Kundennummer (Debitor):
Zahlstelle:	USZ	Profitzenter:
UZH	PSP Element:
Andere:
Rechnungsempfänger:
Kunde / Firma
Name:
Abteilung:
Strasse / Nr:
PLZ /Ort/ Land
IC-Nr (IntercompanyNr des KtZH)
Bemerkungen: Zahlungsfrist:	Tage
Rechnungsadresse: (falls nicht identisch mit Rechnungsempfänger)
Kunde / Firma:
Strasse / Nr:
PLZ /Ort/ Land

Antrag ausgefüllt durch
Ort:	Datum:	Unterschrift Sponsor
Unterschrift CRA
Unterschrift PI

Zuständige Person Kantonsapotheke:	Kantonsapotheke Zürich Jenny Petersen, Apothekerin Studienkoordination Südstrasse 3 8952 Schlieren Tel: +41 (0)43 258 54 12 / Fax: +41 (0)43 258 53 90 Email: jenny.petersen@kaz.zh.ch

Diesen ausgefüllten und unterschriebenen Antrag bitte zusammen mit dem Entwurf des Studienprotokolls an die Studienkoordination der Kantonsapotheke zurückschicken.

Der Antrag wird von der KAZ geprüft und eine Offerte erstellt. Der Arbeitsauftrag an die Kantonsapotheke muss nachfolgend schriftlich erfolgen.